파브리병은 국내 환자 규모가 150여명에 불과할 정도로 희귀한 질환이다.

파브리병은 알파 갈락토시다제 A(alpha-galactosidase A)라는 효소의 결핍으로 발생하는데 보통 손발의 통증을 시작으로 '신장, 심장, 뇌' 등 다양한 장기에 영향을 미친다.

초기 파브리병의 경우 설사같은 위장관계 문제로 발현해 진행될수록 장기에 영향을 미쳐 심하면 사망을 초래해 치료의 골든타임 확보가 중요하다.

파브리병은 진행성 질환으로 한 번 손상되면 이전 상태로 회복되기 어렵고 질환 양상이 점차 심각하게 전개된다는 점에서 빠른 진단 및 치료가 환자 예후 결정의 중요 인자로 작용한다는 뜻.

문제는 파브리병 치료제의 급여 기준이 엄격해 질환이 장기에 영향을 미친 이후에 보험 적용이 가능하다는 것이다. 되레 급여기준이 파브리병 환자들의 예후를 결정하는 골든타임을 놓치게 한다는 지적이 나오면서 학계도 기준 완화에 목소리를 높이고 있다.

▲악화돼야 적용? 골든타임 놓치게 만드는 급여 기준

파브리병 치료는 부족한 효소를 정맥을 통해 주기적으로 주사하는 효소대체요법(Enzyme Replacement Treatment, ERT)이 표준 치료로 진행돼 왔다. 효소대체요법은 2주에 한번 정맥으로 효소를 직접 공급해 내부에서 신체 상태를 유지할 수 있도록 한다.

최근엔 순응 변이를 가진 파브리병 환자에서 알파 갈락토시다제 A의 활성을 복원시키는 기전을 가진 경구형 제제가 새로운 치료 옵션으로 등장한 바 있다.

먼저 효소대체제인 아갈시다제 β 제제(파브라자임주)의 급여 기준은 ▲파브리병의 특징적인 임상 증상을 보이는 경우 ▲백혈구나 피부섬유아세포 등에서 α-galactosidase A의 활성도 감소와 유전자 검사로 확진된 경우다.

특징적인 임상 증상을 보이지만 α-galactosidase A의 활성도 감소가 확인되지 않는 여성 환자의 경우 유전자 검사로 확진할 수 있다.

학계는 급여 기준상의 '특징적인 임상 증상'이라는 부분을 지적하고 있다. '임상 증상'이 "파브리병과 관련돼 신장, 심장, 허혈성 혈관, 조절되지 않는 통증 등의 증상이 확인된 경우"로 명시돼 사실상 질환이 초기에서 장기로 확장된 경우 급여가 가능하기 때문이다.

연세대학교 세브란스병원 심장내과 홍그루 교수는 "현재 급여 기준은 파브리병으로 인해 콩팥이나 심장 등 장기에 문제가 발생해야 적용이 가능하다"며 "환자에 따라 임상 증상이 확연치 않을 수도 있기 때문에 기준 개선이 필요하다"고 지적했다.

그는 "고혈압, 당뇨 환자가 상태의 유지나 악화를 방지하기 위해 치료를 받는 것이지 심근경색이 오고 콩팥 기능이 악화된 이후 치료 받는 것은 아니"라면서 "파브리병은 특히 초기 치료 개입이 향후 환자의 예후를 결정할 수 있다는 걸 고려해야 한다"고 강조했다.

파브리병이 당지질적인 대사 문제로 발현하기 때문에 고혈압, 당뇨병과 같은 만성질환의 개념으로 생각할 수 있다는 것. 파브리병도 초기에 관리가 시작된다면 장기 손상이나 이에 따른 사망 등 심각한 상황 초래를 방지할 수 있다는 뜻이다.

홍 교수는 "세계적으로는 파브리병 치료의 흐름이 초기 진단 후 적극적 치료 방향으로 가고 있기 때문에 국내 상황도 이에 발 맞출 필요가 있다"며 "학계에선 심장 기능이 떨어지거나 그런 조짐이 있다면 조기에 급여가 가능할 수 있도록 기준을 완화시켜 달라는 요구를 하고 있다"고 말했다.

그는 "장기 기능이 아주 떨어져야만 보험을 적용하는 것보다는 증상 요건에 이상 징후가 있으면 바로 급여가 됐으면 한다"며 "파브리병에서 단백뇨는 신질환 진행의 주요 위험 인자이기 때문에 파브리병이 확실하면서 단백뇨가 나온다면 급여를 적용하는 방식 등을 고려해 볼 수 있다"고 설명했다.

현재 심사평가원은 신기능 및 단백뇨 상태에 있더라도 현재의 신장 문제가 파브리병에 의해 초래된다는 점을 입증해야만 치료제 사용을 인정한다. 파브리병에 의해 장기의 '특징적인 임상 증상'을 보일 정도로 상태가 악화된 이후 급여가 적용된다. 급여 기준이 되레 치료 적기를 놓치게 한다는 우려가 나오는 이유다.

2018년 저널 Molecular Genetics and Metabolism에 게재된 파브리병 치료 가이드라인에서도 조기 치료의 중요성을 강조하고 있다.

가이드라인은 "효소대체요법(ERT) 및 보조 요법은 상당한 임상적 이점을 제공할 수 있지만 많은 문헌들이 ERT가 늦게 시작된 후 상당한 장기 손상이 발생한 결과를 보고한다"며 ERT 개시 전 질병의 포괄적 평가를 거쳐 조기 ERT 개시를 주문했다.

▲경구형은 2차 치료제? 의료진도 "납득하기 어렵다"

올해 3월에는 주사 방식의 ERT 치료와 달리 경구형의 새로운 치료제 갈라폴드가 급여 목록에 이름을 올렸다.

갈라폴드는 순응 변이를 가진 파브리병 환자에서 알파 갈락토시다제 A의 활성을 복원시키는 기전을 가졌다는 점에서 '순응 변이'가 확인된 환자에게만 사용할 수 있다.

급여 기준은 순응 변이가 확인된 만 16세 이상의 파브리병 환자로 기존 치료제와 마찬가지로 파브리병의 특징적인 임상 증상을 확인해야 하는 것은 같다.

문제는 12개월 이상 효소대체요법을 실시한 경우 또는 효소대체요법이 불가능한 경우(효소 약제에 대해 알러지 또는 과민반응이 있거나 효소대체요법을 위한 혈관확보가 불가능한 경우) 사용할 수 있다는 점.

쉽게 말해 기존 주사 치료제를 최소 12개월 이상 사용한 이후에야 경구형 치료제를 선택할 수 있다. 파브리병 치료 시 주사제는 1차 약제로 급여가 인정되지만 경구형 약제는 2차 약제로 급여가 제한적으로 적용된다는 뜻이다.

홍그루 교수는 "2주마다 주사를 맞아야 했던 환자들에게 경구형 약제는 좋은 대안이지만 해외와 달리 국내에서 갈라폴드 급여가 2차 약제로 한정돼 있다"며 "이같은 기준도 정말 이해하기 어렵다"고 말했다.

그는 "순응변이가 확인된 환자인데도 무조건 주사제 치료를 1년간 유지한 후에야 갈라폴드를 사용할 수 있다"며 "왜 이런 기준이 생겼는지 납득하기 어렵다"고 지적했다.

실제로 독일의 경우 1차 또는 2차 약제의 별도 구분없이 순응 변이를 가진 환자들은 바로 갈라폴드를 쓸 수 있다. 독일에선 주사치료를 받던 순응 변이 환자들 대다수가 경구용 치료제로 스위칭이 이뤄진 데다가 초기 확진된 순응 변이 환자들의 치료는 경구제로 시작한다.

홍 교수는 "이런 문제들이 있어 현재 건강보험심사평가원과 급여 기준 확대를 두고 논의를 진행하고 있다"며 "심평원도 희귀질환치료제 급여 확대에 의지를 갖고 있기 때문에 조만간 좋은 결과가 나오지 않을까 한다"고 말했다.

그는 "파브리병은 국내 환자가 150 여 명밖에 안되기 때문에 급여 기준을 완화해도 보험재정에 미치는 영향이 크지 않다"며 "치료 적기를 놓치면 돌이킬 수 없는 비가역적인 질환 특성을 고려할 때 파브리병은 조기에 적극적인 치료라는 대원칙을 보험 적용 기준으로 세워야 한다"고 덧붙였다.