일차의료기관 의사들은 외과계 수술 전후 관리 교육상담 및 심층진찰 수가로 얼마가 적정하다고 생각하고 있을까. 외과계 개원의는 현재 2만원대 머물러 있는 수가가 4만원은 넘어야 한다고 응답했다.

이같은 내용은 건강보험심사평가원이 최근 공개한 '일차의료 중심 외과계 교육상담 및 심층진찰제도 도입방안(연구책임자 조비룡)' 연구 보고서에 담겼다.

2018년 10월부터 시범사업 형태로 시행된 외과계 수술 전후 교육상담 및 심층진찰제는 말 그대로 외과계 질환 수술 전후 교육상담한 후 비용을 청구하는 것을 말한다. 의원급 의료기관 중 10개의 외과계 전문과목 의료기관 1727곳이 참여하고 있다. 질환은 15개 상병이 대상이다.

질환별 환자당 최대 4회, 초회 20분 이상, 재회 15분 이상 실시해야 한다. 초회 수가는 2만5300원, 재회 수가는 1만7290원이다. 환자 본인부담률은 20%다.

표준화된 교육상담 프로토콜을 적용하기 곤란한 수술 전 환자에게는 심층진찰을 할 수 있다. 전문의 1인당 1일 최대 4명까지 회당 15분 이상 실시해야 하며 수가는 회당 2만5300원이다.

연구진은 11개 진료과 의사회에 협조를 통해 교육상담/심층진찰 시범사업 참여의사 및 미참여 의사를 포함해 총 227명의 의사에 대해 온라인 설문조사를 실시했다. 설문조사에 응한 의사 10명 중 2명꼴인 42명은 시범사업 자체에 대해서 들어보지 못했다.

제도 활성화를 위해서는 교육상담이 별도 의료 서비스라는 인식개선이 가장 필요하다고 봤다. 수가인상, 교육자료 내실화, 횟수 확대 또는 횟수 제한 완화가 뒤를 이었다. 심층진찰 개선책도 절반 이상이 수가 인상이라고 응답했다.

두가지의 환자 교육, 상담의 시간과 수가는 어느정도가 돼는게 적정하다 판단하고 있을까.

교육상담 시간은 평균 초회 16분, 재회 12분 정도 수가는 초회 4만6000원, 재회 3만1000원이 적절하다는 응답이 다수를 이뤘다. 심층진찰은 15분에 적어도 4만4000원의 수가가 필요하다고 답했다.

교육상담 서비스를 확대 적용하기에 가장 효과적인 질환은 ▲요실금, 하부요로증상, 발기부전, 곤지름, 만성방광염, 음낭질환 등(비뇨기과) ▲난임, 난소종양, 자궁경부암, 자궁내막증, 성교육, 불규칙 생리, 폐경기 질환, 호르몬 연관 질환, 월경 전 증후군(산부인과) ▲녹내장, 황반변성, 망막수술, 안저광응고술(안과) ▲연부조직양성종양, 피지낭종, 피부양성종양, 탈장, 모소동염(외과) ▲편도 아데노이드 비대, 수술 중이염, 중이 환기관 수술, 성대 질환, 인후두역류 질환(이비인후과) 등이었다.

이들 제도에 대한 환자 만족도는 95~96%에 달했다. 연구진은 교육상담에 참여한 환자 331명, 심층진찰을 받은 환자 398명에 대해서도 만족도 설문조사를 실시했다. 그 결과 약 96%의 환자가 교육상담, 심층질찰 서비스에 만족한다고 답했고 73~74%가 본사업 전환이 필요하다고 했다.

환자들이 생각하는 교육상담 및 심층질찰 적정 시간은 평균 14~15분 정도로 의사들의 생각과 일치했다. 다만, 적절한 본인부담 비용은 교육상담료 3500원, 심층진찰료 2000원 수준으로 의사들이 생각하는 적정 비용보다 크게 낮았다.

연구진은 설문조사와 함께 건강보험 청구자료도 분석했다.

그 결과 "교육상담으로 해당 의료기관 의사와 관계가 잘 형성되고 진료 연속성이 증가했다"라며 "이 때문에 환자가 상급병원을 안가게 되면서 의사 쇼핑(doctor shopping)이 줄어들었다"라고 평가했다.

또 "일차의료에서 외과적 수술 대상 질환을 진료함에 있어서 장기적으로 추적하는 사실상 만성질환 같은 관리 양상을 보이고 있었다"라며 "일차의료에서 진료하는 많은 질환을 커버하기 위해서는 수술 및 시술을 했을때만 대상으로 하기 보다는 수술 또는 시술을 대상으로 하지만 이를 하지 않은 경우도 포함해야 한다"고 주장했다.

연구진은 외과계 교육상담/심층진찰 시범사업이 본사업으로 가게 되면 수가는 묶음수가, 수가 차등화 등을 제안했다.

연구진은 "교육과 상담은 대상자와 질환의 다양한 특징에 따라 필요성과 효과가 다양하게 나타날 수 있다"라며 "너무 복잡하면 포괄 또는 묶음수가로 진행하는 게 나을 수 있다"고 밝혔다.

또 "상담에 들어간 시간에 따라 수가를 차등화 하는 것도 고려할 수 있다"라면서도 "교육과 상담이 필요한 대상에 충분히 제공될 수 있는 기전이 필요하다. 단순한 시간에 따른 차등화는 교육, 상담이 더 많이 필요한 취약계층 상담 시간을 줄어들게 할 수 있다"고 전했다.

더불어 교육 및 심층진찰 자료 및 기술 비용 보전의 필요성을 제시했다. 특히 표준치료가 정해져 있는 수술은 교육 효과를 높일 수 있는 교육자료의 개발과 정기적인 업데이트가 필요하다는 게 연구진의 의견이다.

연구진은 "보험자는 교육 및 상담을 진행하는 기관에 급여 이외 교육자료 및 심층상담 인프라에 해당하는 자료 및 기술 개발을 위한 비용을 행위별 또는 평가결과에 따른 인센티브를 포함해 지원할 수 있다"고 주장했다.