"다발골수종 치료에 새로운 치료제와 요법들도 등장할 것으로 본다. 다만, 키프롤리스가 단일 제제와 다른 제제와의 병용 요법 특징을 감안했을 때 그 중요성은 여전히 지속될 것으로 생각한다."

다발골수종은 완치가 어렵고 재발이 많아 여러 차수의 치료를 거치는 만큼 재발·불응성 다발골수종은 치료 초기에 어떤 전략을 선택하는지가 치료의 핵심으로 꼽힌다.

국내 치료 상황으로 눈을 돌려보면 2세대 프로테아좀 억제제(PI제제)를 중심으로 한 3제요법이 치료의 표준이 되면서 키프롤리스 중심의 KRd요법(카르필조밉+레날리도마이드+덱사메타손)이 주요 치료전략으로 자리 잡은 상황.

하지만 지난 3월부터 경구용 PI제제인 닌라로가 중심이 된 IRd요법(익사조밉+레날리도마이드+덱사메타손)이 편의성이라는 강점을 앞세워 급여권에 진입하면서 재발·불응성 다발골수종 처방 시장이 뜨겁게 달궈지고 있다.

이에 따라 기존에 시장을 지배하던 키프롤리스와 편의성을 앞세운 닌라로를 두고 어떤 구도를 그려질지 임상현장의 시각도 교차하는 모습.

이에 따라 메디칼타임즈는 최근 대한혈액학회 국제학술대회에서 발표를 맡은 미국 응용 유전체학 연구소 조셉 미카엘 교수를 통해 다발골수종 치료의 전략과 시각에 대해 들어봤다.

먼저 그가 혈액학회 학술대회 발표에서 강조한 부분은 재발·불응성 다발골수종 환자의 초기 치료전략의 중요성.

재발·불응성 다발골수종이 미국은 물론 국내에서도 다양한 옵션이 마련된 만큼 환자의 특성을 고려한 최적의 방안을 우선적으로 고려해야 된다는 내용이다.

미카엘 교수는 "과거와 비교해 현재 선택할 수 있는 치료 옵션이 많아졌다는 것은 매우 고무적"이라며 "앞으로도 재발·불응성 다발골수종 치료를 위한 옵션은 더 늘어날 것으로 전망한다"고 밝혔다.

이 중 미카엘 교수가 주목하는 부분은 키프롤리스가 재발·불응성 다발골수종 치료에서 기존 치료제 대비 무진행 생존기간(PFS)의 12개월 연장의 결과를 얻었다는 점.

그는 "기존 치료제의 무진행 생존기간 개선 사항들을 보면 4개월에서 6개월, 길게는 8개월 수준인 데에 비해 키프롤리스가 기록한 12개월이란 수치는 의미가 크다"며 "선례가 없진 않지만 보통 6개월 정도가 다른 치료제에서 흔히 볼 수 있는 개선 결과라는 점에서 매우 뛰어난 성과"라고 설명했다.

이밖에도 미카엘 교수는 키프롤리스가 다른 PI제제인 벨케이드(보르테조밉), 닌라로(익사조밉)와 비교해도 효능 측면에서 분명하게 이점이 있다고 강조했다.

미카엘 교수는 "다발골수종 치료에 활용되는 PI제제 중 효능을 고려한다면 키프롤리스가 여전히 가장 큰 강점을 가지고 있다"며 "벨케이드와 직접비교 한 연구를 봤을 때도 키프롤리스가 기존 치료제 중에서도 의료진과 환자가 필요로 하는 효능이 가장 강한 것으로 결론이 났다"고 전했다.

치료 옵션 늘어난 다발골수종 치료…앞선 미국 상황은?

국내로 눈을 돌려봤을 때도 최근 IRd요법이 급여권으로 진입하면서 임상 의사들의 옵션도 늘어난 상황. 이에 앞서 KRd, IRd 요법이 모두 선택 가능했던 미국의 경우 두 요법간 처방 선택이 어떻게 나타나고 있을까?

이와 관련해 미카엘 교수는 여러 옵션이 있다는 점은 긍정적이라고 전제하면서도 KRd 요법이 더 선호된다고 분명하게 언급했다.

미카엘 교수는 "환자가 자가조혈모세포이식을 받았다면 레블리미드(레날리도마이드)를 기준으로 한 유지요법을 진행하는데 이와 병용 가능한 옵션이 키프롤리스와 닌라로가 있다"며 "두 치료제 중에서는 키프롤리스가 효능이 더 강한 것으로 보기 때문에 KRd 요법을 주로 선택한다"고 밝혔다.

만일 환자가 심장과 관련한 이상반응 등이 우려돼 키프롤리스를 피하고 싶은 경우 IRd 요법을 선택할 수 있지만 미국 내에서 IRd 요법의 사용은 KRd 요법에 비해 적다는 것이 그의 견해다.

다만, 앞서 미카엘 교수가 언급한 바와 같이 키프롤리스가 가진 가장 큰 우려는 심장 관련 동반질환이 있는 환자에게 주의가 요구된다는 것이다.

다발골수종이 65세 이상 고령에서 많이 나온다는 점을 고려했을 때 키프롤리스 가진 심부전, 고혈압 이상반응에 대한 우려는 배제할 수 없는 이슈라는 것이다.

이에 대해 미카엘 교수는 키프롤리스로 나타날 수 있는 이상 반응을 인정하면서도 관리가 가능한 수준이라고 평가했다.

그는 "키프롤리스가 사용된 지 10년 이상 지나면서 이상 반응에 경험이 축적돼 2% 수준까지 감소시킬 수 있는 상황"이라며 "2%의 환자는 투약을 중단해야 하지만 이런 상황까지 가는 정도는 실제 진료 현장에서는 매우 적은 수준"이라고 강조했다.

끝으로 그는 다발골수종 치료제 시장이 다변화 되고 있지만 아직 완치를 바라볼 수 없는 만큼 여러 병용 요법이 등장할 것으로 내다봤다.

미카엘 교수는 "현재 치료 요법 중 환자를 완치할 수 있는 옵션은 없다는 점에서 새로운 치료제와 우수한 병용 요법들이 필요한 상태"라며 "지난 3월 FDA에서 단클론항체 치료제인 사클리사주(이사툭시맙) 키프롤리스, 덱사메타손을 병용한 요법도 새롭게 승인한 상태"고 말했다.

그는 이어 "키프롤리스는 단일 제제의 효과와 다른 제제와의 병용 요법이 원활하다는 특징이 있다"며 "앞으로도 키프롤리스는 다발골수종 1차 치료까지 상당히 중요한 역할을 해갈 것으로 생각한다"고 덧붙였다.