시장이 열리기 무섭게 시신경척수염 범주질환(Neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD) 치료제들의 경쟁이 불붙고 있다.

미국 FDA 승인을 얻은 최초의 시신경척수염 범주질환 치료제 솔리리스에 이어 업리즈나, 엔스프링까지 모두 올해 국내 허가를 받으면서 삼파전을 예고한 것.

NMOSD는 중추신경계를 공격하는 희귀한 자가면역질환으로 치료 시기를 놓칠 경우 실명 및 신체 마비를 수반한다는 점에서 무엇보다 적절한 진단 및 초기 적극적인 치료가 관건으로 꼽힌다.

특히 치료 이후 재발 사례가 빈번한 질환 특성상 단 한번의 재발로도 영구적인 실명을 초래할 수 있어 '비용 대비 효과' 기준만으로는 적절한 치료제 선택이 어렵다는 게 전문가들의 평가다.

각 치료제별 재발 위험도 감소 폭이 55~94%로 격차가 클 뿐더러 기전 및 투약 주기, 가격까지 달라 일면적인 비교가 어렵다는 점 역시 약제 선택을 어렵게 한다.

임상 현장에선 무엇을 최적의 약제 선택 기준으로 꼽을까. 김호진 신경면역학회 부회장(국립암센터 신경클리닉)을 만나 희귀질환 NMOSD의 특성 및 치료제 선택 기준에 대해 이야기를 들었다.

▲시신경척수염 범주질환은 아직 생소한 편이다. 어떤 질환인가?

시신경척수염 범주질환은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환이다. 과거에는 다발성 경화증으로 여겨지기도 했다. 시신경척수염 범주질환은 특징적으로 시신경과 척수에 염증이 생긴다.

시신경척수염 범주질환의 증상을 불이 난 것으로 비유하자면, 적절한 시기에 염증 불을 끄는게 중요하며 빨리 불을 끄면 일상생활하는 데 문제가 적을 수 있다. 하지만 화재 진압이 늦어지면 심각하고 영구적인 신경학적 장애가 생길 수 있어 주의가 필요하다. 또한 재발되는 경우가 많아 조기에 진단해 재발을 예방하는 것이 치료의 주 목표다.

시신경척수염 범주질환은 매우 극적인 질환이다. 진단과 치료를 언제 받느냐에 따라 환자 상태가 크게 달라질 수 있다. 특히 눈은 일상생활에 큰 영향을 미치고 시력이 점점 나빠지는 것은 환자들에게 공포이다. 실제로 제때 치료가 잘 되지 않아 시력을 잃고 오는 환자들도 더러 있다. 무엇보다 정확한 진단 및 초기 적극적인 치료가 중요하다.

▲시신경척수염 범주질환의 발병 기전은?

면역 체계에 오류가 생겨 자가항체가 스스로 공격을 하는 과정에서 신경 세포 등이 파괴되고 시력 저하 등의 증상으로 발현된다. 자가면역질환 발생의 근본 원인은 아직 찾지 못했다. 항체가 중추신경 밖에 만들어지는데 왜 만들어지는지는 모르지만 적어도 어떤 항체들이 그 과정에 개입하고 역할을 하는지 발견됐다. 즉 현재 치료제들은 근본 원인을 원천 차단하지는 못하지만 세포 공격에 관여하는 항체를 제어하는 것을 기전으로 갖는다.

▲대표적인 증상은 무엇이며 진단은 어떻게 하나?

자가항체가 시신경을 공격하는 과정에서 시력 저하가 발생하며, 눈동자가 움직일 때 통증이 올 수도 있다. 시신경에 염증에 생기기 때문이다. 문제는 안구 통증이 나타나는 질환이 많아 시신경척수염 범주질환이 다른 질환으로 오인되기도 한다. 시신경척수염 범주질환의 40%는 척수염으로 발현된다. 굉장히 심한 딸꾹질 등의 증상을 소화 불량으로 오진해 위장약을 처방하는 등 치료 적기를 놓쳐 실명이나 하지 마비가 되는 경우도 있다.

요즘은 다발성경화증과 시신경척수염 범주질환을 감별하는 것이 어렵지 않다. 하지만 아직 이 질환에 대한 인식이 낮아서 아직도 오진 환자들이 적지 않다.

▲질환을 두고 극적이라는 표현을 썼다. 환자들의 주요 연령대나 치료 특징은?

해당 질환은 다른 자가면역질환과 유사하게 여성들에게서 더 흔한데 평균 연령은 40대지만 연령대는 다양하게 분포한다.

실제로 NMOSD는 치료에 따른 예후가 드라마틱한 편이다. 2004년 찾아왔던 한 환자도 그런 예다. 당시 환우들을 대상으로 국회에서 강의를 한 적이 있었는데 이를 보고 환자가 직접 찾아왔다.

중학생이었는데 당시만해도 의학이 발전되지 않아 다발성경화증으로 진단을 받은 상태였다. 환자는 이미 시력이 저하돼 있었고, 보행에도 문제가 있어 외국에서 심한 면역질환 환자에서 쓰는 치료제를 직접 구해서 치료를 하고 있었다.

이후 표적치료제를 쓰면서 환자의 상태가 많이 좋아졌고 열심히 공부해서 지금은 영어 회화 선생님이 됐다. 이 환자의 사례에서 알 수 있듯이 시신경척수염 범주질환은 장애가 생기기 전에 치료하는 것이 매우 중요하다. 초기 적극적인 치료가 수반되면 일상 생활로의 복귀가 충분히 가능하다.

▲현재 NMOSD의 치료 접근 방식 및 각각의 장단점은?

급한 불을 끄기 위해 스테로이드 치료를 하고, 또 혈장교환술을 하기도 한다. 하지만 이는 근본적인 치료는 아니다. 시신경척수염 범주질환은 언젠가는 재발을 하기 때문에 재발을 막는 치료가 매우 중요하다.

지금까지는 스테로이드나 면역억제제로도 재발 없는 상태를 유지할 수 있는데 재발의 위험이 도사리고 있고 언제 어떤 형태로 발현될지 알 수 없어 최적의 치료라 할 수 없다.

재발 시 적절한 치료를 받지 못하는 경우 첫 진단 이후 5년 이내에 41%의 환자가 실명을, 6년 3개월 이내에 34%의 환자가 영구적인 운동장애를 보인다. 또한 면역억제제 치료에도 불구하고 다수의 환자가 중증 급성 증상을 겪는다. 즉 단 한 번의 재발이라도 시력 등 영구적인 장애까지 초래할 수 있으며 재발 시 입원 및 혈장교환술로 인한 환자의 부담이 증가될 수 있다.

다행히 올해 국내 최초로 솔리리스가 시신경척수염 범주 질환 치료제가 승인을 받은 것을 시작으로 총 3개 약제가 허가됐다. 다양한 약제들이 옵션으로 등장한 만큼 환자들의 질병 부담을 줄여줄 것으로 기대된다.

▲3개 약제의 보험 급여 등재 여부 및 약제 선택 기준은?

재발을 막는 치료에 있어 항체를 만들거나 항체를 손상시키는 세포를 치료하는 것이 중요하다. 3개의 치료제가 허가를 받았으나 아직 보험급여가 적용되지 않고 있아 환자의 비용 부담이 적은 편은 아니다.

본인의 경우 단 한번의 재발로도 치명적일 수 있다는 점을 주요하게 고려한다. 신경은 재생되지 않는다. 한번 손상되면 영구적인 손상이라는 뜻이다. 연구에 따르면 솔리리스로 치료를 받은 환자의 무재발률은 98%로 대부분의 환자에서 재발이 일어나지 않는 것으로 나타났다.

재발률 위험 저감 부분에서 솔리리스는 3개 약제 중 압도적으로 좋은 치료제다. 시신경척수염 범주질환은 재발 방지가 매우 중요한데 이 약을 쓰는 환자들의 90% 이상이 재발되지 않았다. 기존 약제의 재발 위험 저감이 50%대, 70%에 그치는 것에 비하면 효과 면에서 압도적이다.

비용이 고가이지만 장애가 생기는 중증의 희귀질환에서 비용만 가지고 판단하는 것은 어렵다. 시신경척수염 범주질환이 나타나는 환자들은 대부분 활발히 사회생활을 하는 나이인 만큼 제 때에 적극적으로 치료를 받는 것이 중요하다.

▲NMOSD의 적극적인 치료에 있어 필요한 것이 있다면?

우선 질환에 대한 관심이 높아지고, 치료제에 대한 접근성이 완화돼야 한다. 질환이 많이 알려져서 환자가 제 때에 찾아 왔음에도 1차 치료제를 쓸 수 없다면 절망적일 것이다. 경제적으로 어려운 환자들이 치료 효과가 떨어지는 치료제를 선택해야 하는 경우도 안타깝다. 반면 해외에서는 치료제가 출시돼 보험도 적용되고 있으니, 국내에도 시신경척수염 범주질환 치료제가 하루빨리 급여화 돼 환자들이 제때에 적극적인 치료를 받았으면 한다.