정부가 경증환자 의뢰·회송을 통해 의료전달체계 개편을 노렸지만 여전히 환자쏠림이 지속되는 가운데 이번에는 중증진료체계 강화 시범사업을 추진한다.

상급종합병원은 중증환자 치료에 집중하고 의료쇼핑하는 경증 및 일반환자는 협력의료기관에서 진료받을 수 있는 의료전달체계를 구축한다는 게 이번 시범사업의 핵심이다.

복지부는 22일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 부의안건으로 '중증진료체계 강화 시범사업' 추진방안을 보고했다.

■중증진료체계 강화 시범사업 내용은?=먼저 상급종합병원에 중증·희귀난치질환 진료 등 고난이도 의료행위에 역량을 집중할 수 있도록 외래진료를 감축, 그 성과 달성실적에 따라 보상키로 했다.

이와 함께 상급종합병원과 네트워크를 구축한 협력기관은 상급종합병원에서 회송한 환자와 경증·일반환자 중심으로 진료, 의료기관과 성과계약에 기반한 '성과(가치)중심 지불제도'를 도입한다.

복지부는 이번 시범사업을 새로운 지불제도 시도를 위한 테스트 베드(test bed)로 삼을 계획이다. 이를 통해 현재 모든 종별 의료기관이 경쟁 구도에서 '협력 진료체계'로 바꾸겠다는 게 정부의 큰 그림이다.

이번 시범사업은 이르면 내년(22년) 하반기 늦으면 23년 상반기 시행해 3년간 진행할 예정으로 그에 앞서 협력기관과 계약을 체결하고 시범기관을 선정하는 과정을 추진한다.

■42개 상급종합병원 전체 대상은 아니다?= 시범사업 대상은 질병 중증도가 높고 기본 역량을 확보한 상급종합병원을 대상으로 신청기관이 제출한 '진료기능 강화계획'을 평가해 선정할 예정이다.

이후 성과 및 보상방안에 대한 계약을 체결해 ▲외래진료 감축 ▲협력의료기관 구축 및 원활한 협진 ▲의료질 제고 등 성과지표를 종합적으로 평가해 실제로 외래 내원일수 감축 수준 등 성과가 있는 경우 차등 보상할 계획이다.

시범사업 선정은 정량평가(50%)와 정성평가(50%) 결과를 합산해 고득점 순으로 결정한다.

정량평가는 ①입원환자의 중증도 ②외래 내원일수 연차별 감축 계획 ③진료협력센터 인력 및 연계기관 등을 잣대로 평가하며 정성평가는 ①중증질환·취약분야 진료 강화 ②진료 네트워크 내실화 및 질 향상 ③사망률 및 합병증 비율 등 의료질 제고가 기준이 된다.

복지부는 평가를 위해 위원장 1명을 포함한 15명 내외 규모(의료계, 소비자·환자, 정부, 전문가, 관계기관 각 3인)의 협의체를 구성해 시범사업 전반적인 내용을 검토하고 의사결정 등 자문·심의기구를 운영할 예정이다.

협의체에서는 시범기관을 선정하고 지표를 검토하는 업무부터 협력기관과의 계약 내용에 기반해 평가 및 성과보상안을 마련하는 역할을 맡는다.

■외래 줄인 상급종합병원에 대한 보상은?=정부는 외래 내원일수 감축 최소 기준을 충족해야 보상하는 것을 기본으로 삼을 예정이다. 정부가 제시하는 외래 내원일수 감축 최소기준은 시범사업 1차년도 5%, 2차년도 10%, 3차년도 15% 감축이다.

여기서 15% 감축 기준은 최근 코로나19여파로 외래 내원일수 최대 감소량이 15%였다는 점을 반영한 것.

의료기관이 해당 수준의 외래 이용량 감축을 이미 경험했고 의료현장에서 비교적 자연스럽게 적용할 수 있을 것이라는 게 정부의 판단이다.

보상 규모는 감소한 외래진료량과 연동해 전체 보상규모를 결정하게 되며 지급방법은 기준 보상금액 중 50%는 중증진료 강화 지원금으로 사업 시행 초기에 지급하고, 나머지 50%는 1년 진료 후 사후 보상할 예정이다.

■협력기관 보상은?=상급종합병원의 성과평가 지표와 연동해 협력의료기관의 보상 수준을 결정한다. 상급종합병원과 협력의료기관 간 책임의료조직(한국형 ACO)성격의 새로운 지불제도로 나아가기 위한 기반을 다지기 시작한 셈이다.

다만, 시범사업 초기에는 상급종합병원이 외래진료 감축에 역량을 집중해 네트워크 진료까지 도달하기 어려울 것을 고려해 모니터링을 통해 협력기관 보상방안을 설정할 예정이다.

한편, 복지부는 내년(22년) 1월 시범사업 기관 공모에 돌입해 3~4월경 시범사업 선정을 마무리하고 7월까지 시범기관 손실규모를 파악, 보상방안을 확정할 예정이다. 이후 시범기관 성과계약 및 준비기간을 거쳐 이르면 10월 추진한다는 계획이었으나 코로나19 상황을 고려해 늦으면 23년 상반기까지로 늦추는 것도 검토한다.