서울서부지방법원은 공단이 요양급여기준을 초과한 원외처방전을 발행한 의료기관으로부터 약제비를 환수한 것은 정당하다고 판결했다. 그러나 약제비 중 환자 본인부담금은 공단이 환수할 수 없다고 결론 내렸다.
메디칼타임즈는 25일 서울서부지방법원 민사 13부(부장판사 박희승)가 지난 19일 서울아산병원이 건강보험공단을 상대로 청구한 진료비 지급 민사소송 판결문을 입수했다.
서울서부지방법원은 당시 공단이 명지병원에서 환수한 4억 4천여만원(공단 추계 4억 7천여만원) 중 1억 4천여만원, 울산대병원 4억여원(공단 추계 2억여원) 중 4천여만원, 한양대병원 6억 5천여만원(공단 추계 6억여원) 중 1억 3천여만원, 광명의료재단 4억 3천여만원(공단 추계 4억여원) 중 1억 1천여만원, 백제병원 4천여원(공단 추계 3천여만원) 중 5백여만원을 되돌려주라고 선고한 바 있다.
이와 함께 서울아산병원 28억여원(공단 추계 26억 8천여만원) 중 6억 5백여만원, 인제대 백병원 13억 1천여만원(공단 추계 12억 6천여만원) 중 2억 6천여만원의 환수 처분 역시 취소한다고 판결했다.
서울서부지법 판결문에 따르면 공단이 2001년 11월부터 2008년 11월까지 서울아산병원이 요양급여기준을 초과해 원외처방전을 발행했다는 이유로 진료비를 지급하지 않은 액수는 총 26억 7750만원이다.
이중 공단 부담금이 20억 7221만원, 환자 본인부담금이 6억 529만원.
재판부는 판결문을 통해 "의료기관은 최선의 진료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서, 정당행위에 해당한다는 등의 특별한 사정을 입증하지 않는 한 요양급여기준에 어긋나는 원외처방전을 발행하는 위법행위로 인해 공단에 손해를 가했다고 할 것"이라고 환기시켰다.
공단이 요양급여기준을 초과한 약제비에 대해서는 해당 의료기관에 지급할 진료비에서 상계처리할 수 있다는 것이다.
다만 재판부는 전체 약제비에서 공단이 상계처리할 수 있는 금액을 공단 부담금으로 한정했다.
재판부는 "원고의 요양급여기준 위반 불법행위로 인해 공단이 불필요한 약제비로 20억 7750만원을 지출했다"면서 "이 금액 상당이 공단이 입은 손해배상금액"이라고 못 박았다.
재판부는 공단이 환자 본인부담금 6억 529만원도 징수해 가입자들에게 지체 없이 지급할 의무가 있고, 이 역시 공단의 손해로 볼 수 있기 때문에 진료비에서 상계해야 한다고 주장한 것에 대해서는 수용하지 않았다.
재판부는 "환자 본인부담금은 공단이 직접 지출한 것도 아니어서 공단의 손해로 볼 수 없음이 분명하다"고 판결했다.
특히 재판부는 "공단에 대해 현행 법 규정에 명시되지 않은 징수, 삭감 혹은 사무관리자의 지위에 의한 지급거부권을 인정하는 것은 가입자의 권리만을 지나치게 보호하고 의료기관의 이익을 과도하게 침해하는 것이어서 허용할 수 없다"고 밝혔다.
서울서부지방법원은 서울아산병원 뿐만 아니라 명지병원과 울산대병원, 한양대병원, 광명의료재단, 백제병원, 인제대 백병원 등이 공단을 상대로 청구한 원외처방약제비 환수액 반환소송에 대해서도 유사한 취지의 판결을 선고했다.
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