심평원이 진료비 확인 제도를 시행한 이래 환자가 비급여 비용을 환불하라고 직접 행정소송까지 제기하는 상황까지 벌어지고 있다. 환자는 심평원이 정당한 본인부담금이라고 통보했지만 이에 불복해 소송을 청구한 것이다.
서울행정법원은 최근 환자 L씨가 심평원을 상대로 청구한 정당본인부담금 처분 취소소송을 기각했다.
L씨는 서울의 모대학병원 피부과에서 어깨 부위의 켈로이드성 여드름치료를 받은 후 심평원에 요양급여 대상 여부를 확인해 달라는 민원을 제기했다.
그는 2008년 7월부터 2009년 11월까지 켈로이드성 여드름 치료를 위해 대학병원 피부과에서 이산화탄소 레이저 및 IPL 시술을 비급여로 받았다. 해당 비용은 100여만원.
L씨는 심평원이 미용 목적의 여드름 치료에 대해서는 비급여한 게 정당하다고 통보하자 이에 불복해 건강보험분쟁조정위원회에 심판 청구를 했지만 이 역시 기각되자 행정소송을 청구하고 나섰다.
그는 "여드름이 심해 바른 자세로 앉을 수 없고, 대중 목욕탕이나 수영장 등 대중시설을 이용할 수 없을 뿐만 아니라 주위 사람들에게 혐오감을 줄 수 있어 정신적 장애가 있을 수 있다는 진단까지 받았다"고 환기시켰다.
또 L씨는 병무청 신체검사에서도 4급 보충역 판정을 받는 등 여드름으로 인해 업무 또는 일상 생활에 지장을 받고 있어 이 사건 치료를 비급여대상으로 볼 수 없다고 주장했다.
하지만 재판부는 L씨의 청구를 받아들이지 않았다.
재판부는 "남자의 어깨는 통상적으로 상시적 노출 부위에 해당하지 않고, 어깨 부위의 노출과 관계 없는 일상생활에 지장이 있다고 인정할 증거가 부족하다"면서 "담당 의사 역시 이산화탄소 레이저치료가 어깨 부위의 흉터를 제거하기 위한 것이라고 진술, 미용 목적으로 볼 수 있다"고 환기시켰다.
이와 함께 재판부는 "해당 급여 기준은 한정된 건강보험 재원을 분배하는 방법으로서 합리성이 있는 것으로 인정된다"며 원고의 청구를 기각했다.
의료기관이 급여 대상 진료비를 환자에게 비급여로 청구한 경우 심평원이 진료비 환불 처분을 내리고, 의료기관이 이에 불복해 행정소송을 제기하는 사례는 빈번하다.
하지만 심평원이 정당한 본인부담금이라고 판단한 것을 환자가 수용하지 않고 소송을 청구한 것은 매우 이례적이다.
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