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"부당청구 신고자 포상, 효과 없고 불신만 초래"
적발률 2% 미만, 실효성 의문…의협 "폐지" vs 공단 "유지"
최선 기자
기사입력: 2011-10-06 06:52:01
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|초점| 공단 진료내역신고 포상금제, 실효성 논란
최근 수진자조회의 위법성 여부를 두고 의사협회와 건보공단의 공방이 가열되고 있는 가운데 이번엔 '진료내역 신고 포상금' 제도가 도마에 오를 전망이다.
공단의 '진료내역신고 포상금제'의 부당청구 적발 실적이 2% 미만으로 저조하게 나타나면서 제도 유지 필요성에 근본적인 의문이 제기되고 있기 때문이다.
5일 국회 보건복지위원회 전현희 의원(민주당)은 "건강보험공단 제출자료를 분석한 결과, 2007년 39만건이었던 진료내역신고 건수가 2010년에는 6만 3천건으로 급감했다"고 밝혔다.
2007년 신고접수된 39만건 중 2.2%인 8941건이 부당청구로 밝혀졌지만, 2009년에는 신고된 7만 7천건 중 1천288건인 1.6%만 부당청구로 확인됐다.
또 올해 8월말 현재 신고된 4만 5533건 중 723건, 1.5%만이 부당청구인 것으로 나타났다.
데이터 마이닝을 통해 부당청구가 의심되는 의료기관에서 진료받은 환자를 대상으로 신고받고 있다는 점에서 의료기관의 부당 행위 적발률은 현저히 낮은 수준이다.
8억 7천만원 들여서 고작 9억 6900만원 환수?
2010년 공단이 환자에게 서면으로 진료내역 통보한 건수는 총 600만건으로 우편 발송 등에 소요된 비용은 8억 7천만원에 달한다.
반면 600만건의 통보 건수 중 진료내역신고 건수는 1% 수준인 6만 3천건에 불과했다. 진료내역신고를 토대로 한 부당청구 적발은 1171건, 1.5%에 그친다.
부당청구 환수 비용이 9억 6900만원이었다는 점에서 겨우 9900만원의 비용대비 효과가 발생한 것이다.
여기에서 포상금으로 지급한 3천만원을 빼면 공단이 환수한 금액은 6천만원 수준으로 떨어진다.
비용대비 효과가 낮다는 지적이 나오는 이유다.
공단이 매년 두차례 갖는 '진료내역 보기 이벤트'
이와 관련 의료계는 의사와 환자의 신뢰 관계를 깨면서까지 비용대비 효과가 떨어지는 제도를 유지할 필요가 있냐고 목소리를 높이고 있다.
신고 포상금제 외에 매년 두번 열리는 진료내역 보기 이벤트, 수진자 조회 등이 환자와 의사의 신뢰관계를 깨뜨린다는 지적이다.
앞서 의협은 진료내역 보기 이벤트가 경품을 미끼로 의사와 국민의 신뢰를 허물고 있다며 중단해 줄 것을 공단 측에 요구한 바 있다.
입력 오류 등 단순 착오 사례에도 선량한 의료기관이 범죄기관으로 매도당할 우려가 있다는 것이다.
공단 "공공 이익 부합하는 만큼 제도 유지"
반면 공단은 진료내역 확인제도가 공공의 이익에 부합하는 만큼 계속 진행해 나간다는 방침을 분명히 하고 있다.
공단 관계자는 신고 건수가 급감한 이유에 대해 "2006년 3600만건에 달했던 진료내역서의 발송량이 600만건 정도로 줄었기 때문"이라고 해명했다.
그는 "진료내역 신고는 기획조사와 전산점검의 기초 자료가 되기 때문에 신고건수만 기준으로 부당청구 적발 실적을 논하기는 어렵다"며 "올해에는 포상금 제도를 통해 5억원 정도 환수 실적도 올리고 있다"고 전했다.
한편 공단은 내년부터 진료내역 신고 포상금제도를 공중파 방송 등을 통해 홍보한다는 계획이어서 의료계의 반발도 불가피할 전망이다.
최근 수진자조회의 위법성 여부를 두고 의사협회와 건보공단의 공방이 가열되고 있는 가운데 이번엔 '진료내역 신고 포상금' 제도가 도마에 오를 전망이다.
공단의 '진료내역신고 포상금제'의 부당청구 적발 실적이 2% 미만으로 저조하게 나타나면서 제도 유지 필요성에 근본적인 의문이 제기되고 있기 때문이다.
5일 국회 보건복지위원회 전현희 의원(민주당)은 "건강보험공단 제출자료를 분석한 결과, 2007년 39만건이었던 진료내역신고 건수가 2010년에는 6만 3천건으로 급감했다"고 밝혔다.
또 올해 8월말 현재 신고된 4만 5533건 중 723건, 1.5%만이 부당청구인 것으로 나타났다.
데이터 마이닝을 통해 부당청구가 의심되는 의료기관에서 진료받은 환자를 대상으로 신고받고 있다는 점에서 의료기관의 부당 행위 적발률은 현저히 낮은 수준이다.
8억 7천만원 들여서 고작 9억 6900만원 환수?
2010년 공단이 환자에게 서면으로 진료내역 통보한 건수는 총 600만건으로 우편 발송 등에 소요된 비용은 8억 7천만원에 달한다.
반면 600만건의 통보 건수 중 진료내역신고 건수는 1% 수준인 6만 3천건에 불과했다. 진료내역신고를 토대로 한 부당청구 적발은 1171건, 1.5%에 그친다.
부당청구 환수 비용이 9억 6900만원이었다는 점에서 겨우 9900만원의 비용대비 효과가 발생한 것이다.
여기에서 포상금으로 지급한 3천만원을 빼면 공단이 환수한 금액은 6천만원 수준으로 떨어진다.
비용대비 효과가 낮다는 지적이 나오는 이유다.
신고 포상금제 외에 매년 두번 열리는 진료내역 보기 이벤트, 수진자 조회 등이 환자와 의사의 신뢰관계를 깨뜨린다는 지적이다.
앞서 의협은 진료내역 보기 이벤트가 경품을 미끼로 의사와 국민의 신뢰를 허물고 있다며 중단해 줄 것을 공단 측에 요구한 바 있다.
입력 오류 등 단순 착오 사례에도 선량한 의료기관이 범죄기관으로 매도당할 우려가 있다는 것이다.
공단 "공공 이익 부합하는 만큼 제도 유지"
반면 공단은 진료내역 확인제도가 공공의 이익에 부합하는 만큼 계속 진행해 나간다는 방침을 분명히 하고 있다.
공단 관계자는 신고 건수가 급감한 이유에 대해 "2006년 3600만건에 달했던 진료내역서의 발송량이 600만건 정도로 줄었기 때문"이라고 해명했다.
그는 "진료내역 신고는 기획조사와 전산점검의 기초 자료가 되기 때문에 신고건수만 기준으로 부당청구 적발 실적을 논하기는 어렵다"며 "올해에는 포상금 제도를 통해 5억원 정도 환수 실적도 올리고 있다"고 전했다.
한편 공단은 내년부터 진료내역 신고 포상금제도를 공중파 방송 등을 통해 홍보한다는 계획이어서 의료계의 반발도 불가피할 전망이다.
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