최근 건보공단의 현지확인에 논란이 일고 있는 가운데 건보공단도 "억울하다"는 반응이다. 적법한 절차를 따랐는데 불법을 일삼는 것으로 매도되고 있다는 것이다.

보건복지부가 주관하는 '현지조사'는 부당청구 적발시 행정처분과 함께 부당청구 금액의 최고 5배까지 환수할 수 있으며, 자료를 요구할 권한도 있다.

의료기관이 현지조사에서 자료 제출을 거부하면 최대 1년까지 업무정지처분을 받는다.

반면 공단의 '현지확인'은 요양기관이 청구한 진료비의 세부진료내역을 근거로 사실관계 또는 적법여부를 현지로 나가 확인, 조사하는 방법이다. 그야말로 '확인'이다.

또한 요양기관을 '조사'할 수 있는 권한이 없기 때문에 의료기관의 동의가 있어야만 방문할 수 있고, 의료기관은 자료 요청에 불응할 수도 있다.

의료기관이 거부하면 공단은 현지확인은 사실상 아무런 힘 쓸 방도가 없는 셈이다.

현지확인에서 부당청구가 적발되더라도 해당 금액만 환수할 수 있고, 행정처분 권한도 없다.

이런 점에서 공단은 줄곧 "현지확인 거부시 현지조사에 들어갈 수 있다"는 식의 회유를 써 왔다.

이 때문에 의료계는 공단이 현지확인을 나가 '회유' '협박'을 반복하고 있다며 지속적으로 개선을 요구하고 있다.

하지만 공단은 현재의 현지확인 시스템에서는 이런 논란이 지속될 수밖에 없다는 입장이다.

매뉴얼 상의 절차 vs 회유와 협박

한 제주도의 개원의가 공개한 녹취파일에서 논란이 된 부분은 '회유' 부분이다.

공단 직원은 구체적인 기간과 금액을 제시하며 부당청구 사실확인서에 사인할 것을 종용했다.

특히 사실확인서에 사인하지 않을 경우 복지부의 현지조사를 받아야 한다고 압박의 수위를 높인 것이 의료계의 공분을 샀다.

현지조사시 부당청구 사실이 밝혀지면 부당청구액의 5배를 물어야 한다는 점을 무기로 삼은 것이다.

그러나 공단은 현지확인에서의 '회유'는 절차상의 문제일 뿐이라고 주장한다.

요양기관에 대한 조사권이 없는 공단의 현지확인은 요양기관의 자발적인 협조를 전제로 진행될 수 밖에 없고, 조사 중이라도 요양기관이 협조를 거부할 경우 아무 권한이 없다. 요양기관이 협조를 거부하면 공단은 조사를 중단해야 한다.

공단 관계자는 "현지확인은 병의원의 자발적인 협조를 전제로 할 수밖에 없다"면서 "이를 거부할 때 현지조사와 같은 향후 조치를 안내하는 것은 적법한 매뉴얼 상의 행동지침"이라고 밝혔다.

즉, 현지확인 거부시 복지부의 현지조사가 뒤따른다고 향후 조치를 안내하는 부분이 회유나 협박처럼 보일 수도 있다는 설명이다.

현지확인 거부 땐 절차대로? 공단도 '부담'

현지확인 거부시 복지부에 현지조사를 요청하는 일도 공단으로서는 부담이다.

일단 현지조사는 요청시점부터 실제 조사가 들어가기까지 시간 소요가 크기 때문이다.

이와 함께 현지확인을 거부했다는 이유로 무작정 현지조사를 요청할 수도 없기 때문에 공단은 수진자 조회 등 부당청구 근거를 확보하는 일을 반복해야 한다.

공단은 "수진자 조회를 통해 현지확인 대상 기관을 선정하고 있다"면서 "수진자 조회에서 나온 의심 기관을 조사하면 대부분 부당청구 사실이 적발된다"고 환기시켰다.

공단은 "현지확인을 거부하면 반복적인 수진자 조회를 통해 부당청구 근거를 추가로 확보해야 한다"면서 "일일이 수백명의 환자에게 수진자 조회를 하는 게 쉽지는 않다"고 전했다.

수백명의 수진자 조회를 통해 부당청구 의심기관을 선정, 현지확인에 나선 공단으로서는 현지확인 거부시 다시 수진자 조회를 해야하는 부담이 있다는 것이다.

이에 대해 공단은 "복지부의 현지조사로 일을 키우면 의료기관도 5배의 환수액을 물어야 하기 때문에 피해를 본다"면서 "이 때문에 일정한 선에서 타협을 보려고 설득 작업에 매달릴 수밖에 없다"고 말했다.

현재의 현지확인 시스템에서는 지속적인 '회유'가 반복될 수밖에 없는 구조라는 설명이다.

공단은 "직원들이 보험료 절감이라는 사명감으로 일하는 것이지 부당청구를 밝혀낸다고 해서 월급을 더 받는 것도 아니다"면서 "부당청구 적발을 할당하고 있다는 일부의 주장은 사실과 다르다"고 덧붙였다.