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광주지역 보험사기 의심 진료 증가…집중심사 예고
심평원 "경찰 심사의뢰 요청 두배 증가"…의사회, 주의 당부
최선 기자
기사입력: 2012-04-04 06:25:23
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지난 해 경찰이 요청한 심사의뢰 건이 두배 이상 늘어나는 등 최근 동일 수진자에 의한 반복적인 입원진료 사례가 나타나고 있기 때문이다.
3일 건강보험심사평가원 광주지원은 "보험사기 진료비로 추정되는 건강보험 요양급여비용 청구 건에 대해 집중심사키로 결정했다"고 밝혔다.
이는 최근 늘어나고 있는'공공기관(주로 경찰, 검찰 등) 심사의뢰건'을 심사하는 과정에서, 동일 수진자 또는 가족 등이 염좌․좌상 상병으로 반복적인 1-2주 정도의 입원 후 요양급여비용이 청구되고 있는 사례가 확인됐기 때문이다.
심평원은 "광주지원이 2011년도 767건의 공공기관 심사의뢰건을 심사처리 했다"며 "이는 전년도인 2010년도 처리건수 324건보다 두배 이상 늘어난 수치이며 전체 7개 지원 중에서도 가장 많은 건수다"고 지적했다.
심평원은 "실손형 보험 가입자의 경우 본인부담금을 보험사로부터 지급받기 때문에 도덕적 해이 현상을 부추기고 있는 것으로 보인다"면서 "향후 동일유형의 청구 건에 대해 집중심사대상으로 분류해 관리할 예정"이라고 덧붙였다.
광주지원은 공공기관 심사의뢰건 담당 지정제를 운영해 보험사기 추정 명세서 심사를 강화해 나가는 한편 관내 의사회 등에 주의를 당부했다.
한편 광주지원은 선별 집중심사 대상 항목으로 장기·반복 입원과 Cone Beam CT, 전문재활치료, 약제다품목 처방, 척추수술, 인조테이프를 이용한 요실금 수술을 예고한 바 있다.
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