하반기부터 병의원급 7개 질병군 수술환자에 대한 지불방식이 행위별수가에서 포괄수가제(DRG)로 전환된다.

건강보험정책심의위원회(이하 건정심)는 30일 7개 질병군 포괄수가 고시 개정안을 만장일치로 의결했다.

이에 따라 7월부터 병의원급을 대상으로 7개 질병군의 개정된 포괄수가가 전격 시행된다.

이날 의결된 질병군 수가는 급여비(100%)과 비급여비(100%), 비보험(50%), 종별인센티브 등을 합쳐 산출했다.

이중 비보험은 급여 기준에서 벗어난 치료재료 등의 임의비급여 비용과 급여비의 중간값을 산정해 반영했음을 의미한다.

의료계가 요구한 환자분류체계는 기존 61개에서 78개로 세분화해 환자 특성에 따른 보상체계를 다양화 했다.

◆포괄수가제 시행 후 주의사항

이에 따라 병의원급은 포괄수가 질병군에 대해 현행 행위별수가에서 비급여(전액 본인부담)로 환자에게 별도 청구해 온 항목에 주의가 요구된다.

일례로, 백내장 수술(수정체 수술)의 경우 비급여 항목인 빛 간섭단층촬영(OCT)이 포괄수가에 포함돼 있어 별도 청구할 수 없다.

항히스타민제, 장세척제, 영양제, 진통제, 복대, 1회용 수술가운 등 자주 사용된 비급여가 모두 포괄수가에 포함된다.

mesh(특수반창고), 유착방지제 등 행위별수가에서 비급여가 적용된 항목 역시 포괄수가로 묶인다.

이외에 7개 질병군에서 공통적으로 사용해온 비급여 항목인 특수반창고와 연고, 변비약(아락실), 고단위 영양수액제, 마취제(포폴주), 베타딘(소독액), 주사 수기료(횟수 초과), STAPLER 등도 별도 청구를 할 수 없게 된다.

다만, 상급병실료와 선택진료비, 초음파 등은 현재 행위별 수가와 동일한 비급여가 인정돼 환자 본인부담으로 청구할 수 있다.

복지부는 오는 7월 제도 시행 후 병의원에서 포괄수가제 대상 수술환자에게 영양제와 빈혈제 등을 본인부담으로 받으면 불법 청구로 판단하고 전액 환수 조치한다는 방침이다.

적용 대상 의료기관은 의원급 2511개, 병원 452개 등 총 2963개다.

7개 질병군의 수가는 현 포괄수가보다 평균 2.7%(연간 198억원소요) 오른다.

세부적으로 자궁 및 부속기수술이 13.2%, 편도 및 아데노이드수술이 9.8%, 서혜 및 대퇴부탈장수술이 9.3%, 제왕절개분만술이 9.1%, 충수절제술이 5.3% 등으로 각각 높아진다.

반면, 안과에서 시행하는 수정체 수술은 현 포괄수가에 비해 10% 인하된다.

종별 개정수가를 반영하면, 상급종합병원이 110.2%, 종합병원이 108.4%, 병원 104.5%, 의원급 96.7% 수준이다. 의원급 수치는 수정체 수술의 10% 수가인하가 반영됐다.

◆야간·공휴일 별도 보상 및 분리청구 방안 마련

병의원급에서 야간, 공휴일에 실시하는 수술에 대한 별도의 보상책도 마련됐다.

가산항목은 행위별수가를 기준으로 마취료 50%, 처치 및 수술료 50% 각각 가산할 수 있다.

다만 야간 시간대인 오후 6시부터 다음달 오전 9시까지 시행한 것으로 제한된다.

예측치 못한 환자 상황에 대비해 분리청구가 포함된 부분도 살펴볼 내용이다.

일례로, 조기진통으로 출산을 억제하기 위해 입원한 산모에게 제왕절개분만을 예측할 수 없게 시행한 경우, 제왕절개 분만 시술한 날짜를 입원 1일자로 보상하되, 그 전날까지는 행위별 수가로 청구할 수 있다.

반면, 당뇨병 환자로 백내장 수술을 받기 위해 입원하거나 편도 수술시 이와 연관된 환자의 질병치료를 위해 동시 수술했다면 포괄수가에 중증도가 반영돼 있어 분리청구를 할 수 없다.

의료 질 저하 방지를 위한 평가지표 작성은 의무사항이다.

입원시 동반상병이나 수술 전 검사, 입원 중 감염증과 부작용, 퇴원 전 전원이나 사망, 재원일수비, 예방적 항생제 사용평가 등 18개 항목의 시범평가지표를 제출해야 한다.

하지만, 포괄수가제가 보완해할 부분도 적지 않다.

우선, 수가 조정기전의 확립이다.

◆수가인하 우려와 보상책 등 풀어야할 과제

의료계는 이번 포괄수가 인상이 의료기관을 유인하는 임시방편일 뿐 건강보험 재정 지출 증가에 따른 수가 인하가 동반될 것으로 우려하고 있다.

복지부는 행위별수가보다 높은 포괄수가를 유지한다는 방침 아래, 조만간 신의료기술 보상체계 등이 포함된 수가 조정기전 개발 연구용역(5~10월, 6개월)을 발주할 예정이다.

연구결과를 토대로 오는 12월까지 의료계가 참여한 포괄수가협의체를 통해 조정원칙과 방법, 주기, 절차 등 세부방안을 마련한다는 방침이다.

의료기관의 질 향상 노력에 대한 보상책 부재도 시급히 보완할 사항이다.

복지부는 18개 평가지표에 대한 엄격한 모니터링과 함께 임상진료지침과 병원 내 임상경로 개발 및 확대 보급을 유도하기 위한 과감한 지원을 검토하고 있다.

하지만, 인센티브 대상선정과 지원액에 대한 방안은 아직 답보상태에 머물고 있는 상황이다.

복지부 관계자는 "6월 중 청구명세서 서식 고시 개정을 통해 7월 제도 시행에 만전을 기해 나갈 것"이라면서 "질환군 확대 여부는 2015년 이후 결정할 부분이며 총액계약제와 관계없다"며 의료계의 협조를 당부했다.