7개 질병군 포괄수가제 청구 한달 유예가 끝나고 사실상 본격 청구가 시작됐다. 앞으로 해당 의료기관은 질점검표를 비롯해 행위별 명세서 등을 꼼꼼히 작성한 후 청구해야 한다.
건강보험심사평가원 관계자는 4일 "한달 유예가 의료기관에 약이 됐는지 독이 됐는지는 일주일 정도 지켜봐야 할 것 같다"고 운을 뗐다.
그는 이어 "오히려 한달 유예를 신경쓰지 않고 청구했던 기관들은 업무 숙지도가 높아졌겠지만 그렇지 못한 기관이나 포괄수가제 질병군 환자 비중이 크지 않은 병원은 어려움을 겪을 것"이라고 말했다.
심평원은 앞서 청구 프로그램이 어렵다는 의견을 수용해 행위별 수가 코드 조회를 신설하고, 파일 관리의 약제 및 재료대 관리에서 파일 업로드 기능을 추가하는 등 프로그램을 개선했다.
심평원은 또 자가조절통증치료법(PCA)의 청구방법에 대한 문의가 이어지자 지난 3일 관련 답변을 요양기관업무포털에 게시했다.
아래는 관련 질문과 답변이다.
-명세서 접수 건 중 60-26으로 심사불능이 되었는데 무엇 때문에 잘못되었나?
60-26 심사불능코드는 질병군에서 건강보험 100분의 100 기재착오다. 심평원은 주로 발생하는 심사불능 사례 4가지를 소개했다.
▲약제나 치료재료 금액이 '약제 급여 목록 및 급여 상한 금액표' 급여목록표 및 '치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표'에서 정하고 있는 상한가 범위 초과 ▲요양기관의 치료재료 구입목록 미신고 ▲약제나 치료재료 사용 품목이 급여목록에 없는 비급여 등에 해당하는 경우 ▲약제나 치료재로 보험(EDI) 코드 기재 착오 등이다.
또 건강보험 100분의 100 본인부담총액은 PCA시에 사용된 모든 수가를 합해 기재(행위의 경우 종별가산 포함)하되 10원 미만은 절사한 금액으로 기재한다.
-PCA에 사용된 행위 및 약제·치료재료는 어떻게 입력하나?
보건복지부 고시 2005-101호(2005.12.30)에 의한 기준에 따라 산정하며 비급여 치료재료 및 약제도 식약청장의 허가사항 및 효능·효과 범위내에서 사용한다. 금액은 요양기관이 실제 구입한 금액으로 받아야 한다.
다음은 구체적인 입력방법이다.
예를들어 A의원에서 2012년 7월 1일 수술 후 확보된 주입로에 풍선방식의 휴대용 약물품주입기인 인퓨저(Infusor)만 연결해 2박 3일 동안 통증자가조절장치(IV-PCA)를 실시했을 때다.
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