- 정책
- 제도・법률
심평원 삭감 못참는 병원…작년 이의신청 17% 증가
1차 심사 자료 누락 42% 차지, "의사소견서, 경과기록지 첨부"
박양명 기자
기사입력: 2012-09-10 06:00:45
-
가
-
URL복사 
건강보험심사평가원의 진료비 심사 결과를 받아들이지 못해 이의신청하는 사례가 해마다 20% 가까이 늘고 있는 것으로 나타났다.
심평원 관계자는 최근 300병상 이상 종합병원 보험심사 관계자들과의 간담회에 자리에서 "2007년부터 5년 동안 이의신청 건수가 연 평균 16.8%씩 늘고 있다. 지난해 이의신청 건수는 46만여건이고 올해 상반기까지만해도 27만건 가까이 접수됐다"고 밝혔다.
그는 이어 "이의신청이 인정된 42%가 상병기록 누락, 근거자료 미제출 등으로 1차 심사에서도 통과할 수 있었던 것들이다. 이는 청구를 할 때 꼼꼼히 체크하면 충분히 막을 수 있다. 행정적 낭비를 막기 위해서는 1차심사에서 신경을 써야 한다"고 주문했다.
이 관계자는 구체적인 사례를 소개했다.
▲불면증 상병 기재누락으로 스틸녹스정, 코오롱브렉신정 등 약제 불인정, 당뇨병 상병 기재누락으로 헤모글로빈 A1C 등이 불인정 되는 경우 ▲공휴 및 야간가산 등 특정내역 기재착오 및 누락으로 불인정 등이다.
그러면서 이의신청을 할 때는 ▲진료내역 이해를 돕기 위한 의사소견서 ▲행위를 하게 된 사유가 기록된 경과기록지 ▲검사기록지 등을 꼭 첨부해야 한다고 강조했다. 또 전체 진료기록부 첨부는 자제해 달라고 당부했다.
특히 심평원 관계자는 반복적으로 기각 결정이 나는 것에 대해서도 병원들이 생각을 바꿔야 한다고 환기시켰다.
그는 "계속 이의신청하면 급여가 인정된다는 생각으로 식약청 허가기준, 복지부 장관고시 외의 사용을 하는 사례가 있다. 하지만 이는 잘못된 생각"이라고 못 박았다.
이어 "급여 기준을 바꾸기 위해서는 의사협회 등 전문가단체와의 협의를 거쳐 의학적 증거가 필요하다. 이의신청은 의약학적 다툼이 있는 것만 들어왔으면 좋겠는데 그렇지 않은 부분이 많다"고 말했다.
이같은 심평원의 입장에 대해 병원 관계자들 역시 심사 관계자의 실수를 지적했다.
한 병원 관계자는 "심사하는 사람도 청구자료를 제대로 못보고 삭감하는 경우가 있다. 실수는 인정하고, 해당 건에 대해서는 이의신청 과정을 밟아야 하는 불편함은 없애야 할 필요가 있다"고 꼬집었다.
심평원 관계자는 이를 인정하면서 2005년부터 운영하고 있는 심사오류 자체시정 서비스를 소개했다. 착오심사 오류가 확인되면 바로 잡아 그 비용을 즉시 정산해 환급조치하는 것이다.
심평원 관계자는 "심사평가를 하는 사람도 사람이기 때문에 실수를 한다. 병원들도 적극적으로 이 서비스를 이용해 상호 소통이 될 수 있도록 노력해 달라"고 당부했다.
그는 이어 "이의신청이 인정된 42%가 상병기록 누락, 근거자료 미제출 등으로 1차 심사에서도 통과할 수 있었던 것들이다. 이는 청구를 할 때 꼼꼼히 체크하면 충분히 막을 수 있다. 행정적 낭비를 막기 위해서는 1차심사에서 신경을 써야 한다"고 주문했다.
이 관계자는 구체적인 사례를 소개했다.
▲불면증 상병 기재누락으로 스틸녹스정, 코오롱브렉신정 등 약제 불인정, 당뇨병 상병 기재누락으로 헤모글로빈 A1C 등이 불인정 되는 경우 ▲공휴 및 야간가산 등 특정내역 기재착오 및 누락으로 불인정 등이다.
그러면서 이의신청을 할 때는 ▲진료내역 이해를 돕기 위한 의사소견서 ▲행위를 하게 된 사유가 기록된 경과기록지 ▲검사기록지 등을 꼭 첨부해야 한다고 강조했다. 또 전체 진료기록부 첨부는 자제해 달라고 당부했다.
특히 심평원 관계자는 반복적으로 기각 결정이 나는 것에 대해서도 병원들이 생각을 바꿔야 한다고 환기시켰다.
그는 "계속 이의신청하면 급여가 인정된다는 생각으로 식약청 허가기준, 복지부 장관고시 외의 사용을 하는 사례가 있다. 하지만 이는 잘못된 생각"이라고 못 박았다.
이어 "급여 기준을 바꾸기 위해서는 의사협회 등 전문가단체와의 협의를 거쳐 의학적 증거가 필요하다. 이의신청은 의약학적 다툼이 있는 것만 들어왔으면 좋겠는데 그렇지 않은 부분이 많다"고 말했다.
이같은 심평원의 입장에 대해 병원 관계자들 역시 심사 관계자의 실수를 지적했다.
한 병원 관계자는 "심사하는 사람도 청구자료를 제대로 못보고 삭감하는 경우가 있다. 실수는 인정하고, 해당 건에 대해서는 이의신청 과정을 밟아야 하는 불편함은 없애야 할 필요가 있다"고 꼬집었다.
심평원 관계자는 이를 인정하면서 2005년부터 운영하고 있는 심사오류 자체시정 서비스를 소개했다. 착오심사 오류가 확인되면 바로 잡아 그 비용을 즉시 정산해 환급조치하는 것이다.
심평원 관계자는 "심사평가를 하는 사람도 사람이기 때문에 실수를 한다. 병원들도 적극적으로 이 서비스를 이용해 상호 소통이 될 수 있도록 노력해 달라"고 당부했다.
관련기사
- "애매한 심사기준 정확한 답변 달라" "우리도 어렵다" 2012-09-08 07:22:29
많이보는 뉴스
