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"기준 개정 전부터 골다공증약 먹던 환자는 어쩌죠?"
심평원 지원, 다빈도 이의신청 공개…"1년 지나도 헷갈려"
박양명 기자
기사입력: 2012-10-06 06:50:57
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골다공증약 급여기준이 개정된지 1년이 지났지만 일선 의료기관들은 여전히 어려움을 호소하고 있다.
건강보험심사평가원 광주지원은 골다공증치료제를 포함해 이의신청이 많이 발생하는 급여기준을 5일 홈페이지에 게시했다.
광주지원 관계자는 "급여기준이 개정된지 1년이 지났지만 기준을 숙지하기까지 시간이 걸린다. 자주 들어오는 이의신청을 정리해 지속적으로 홍보하고 있다"고 밝혔다.
지난해 10월부터 새롭게 적용된 골다공증약 급여기준은 골밀도 검사기 DXA로 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우와 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) 수치가 80㎎/㎤ 이하일 때 인정된다.
여기서 약 투여기간을 최대 1년 이내로 하고, 이후 투여가 필요할 때는 사례별로 검토해 급여를 적용한다.
다음은 심평원 광주지원이 공개한 골다공증약 급여기준 관련 이의신청이 많이 들어오는 항목이다.
2011년 10월 전부터 골다공증약을 투여중이던 환자들의 투여기간은 어떻게 적용하나요?
이전 투여기간에 관계없이 2011년 10월부터 개정된 급여기준을 적용해 1년간 인정한다.
예를 들어 DXA장비로 측정한 central bone(척추, 대퇴)의 골밀도 검사 수치가 T-score -2.5 이하로, 골다공증약을 복용하던 환자는 2011년 10월부터 2012년 9월까지 1년 동안 급여가 인정된다.
골다공증약 복용 중 T-score가 -2.5가 초과했을 때 급여 인정은 어떻게 됩니까?
골다공증약 급여기준에 해당되지 않기 때문에 급여를 인정하지 않는다.
구체적으로 2011년 5월 DXA 또는 골밀도 검사기 QCT로 골밀도를 검사한 후 골다공증약을 먹은 후 2012년 5월 골밀도 검사 결과 T-score가 -2.0이 나왔다면 검사 이후 처방은 보험적용 대상이 아니다.
급여기준이 바뀌기 전에 시행한 골밀도 검사 결과로 치료제 급여적용이 가능한가요?
검사결과가 2011년 10월 이전 시행한 것이더라도 투약 개시일 기준 1년 이내에 시행한 검사 결과면 인정된다.
칼시토닌, 라록시펜(raloxifene)제제, 활성형 Vit D3제제 및 비스포스포네이트(bisphosphonate) 제제 등 약제 원외처방 및 원내조제시 명세서 작성 방법은 어떻게 되나요?
줄번호 단위 특정내역 JX999(기타내역)란에 '검사결과/장비명(주1)/검사기관(주2)'로 기재한다. 주1은 DXA, QCT로 central bone의 골밀도를 측정하여 DXA는 T-score≤-2.5, QCT는 80mg/㎤ 이하인 경우 기재한다.
(주2)에는 타 요양기관에서 검사한 경우 해당 요양기관을 기재한다.
광주지원 관계자는 "급여기준이 개정된지 1년이 지났지만 기준을 숙지하기까지 시간이 걸린다. 자주 들어오는 이의신청을 정리해 지속적으로 홍보하고 있다"고 밝혔다.
지난해 10월부터 새롭게 적용된 골다공증약 급여기준은 골밀도 검사기 DXA로 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우와 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) 수치가 80㎎/㎤ 이하일 때 인정된다.
여기서 약 투여기간을 최대 1년 이내로 하고, 이후 투여가 필요할 때는 사례별로 검토해 급여를 적용한다.
다음은 심평원 광주지원이 공개한 골다공증약 급여기준 관련 이의신청이 많이 들어오는 항목이다.
2011년 10월 전부터 골다공증약을 투여중이던 환자들의 투여기간은 어떻게 적용하나요?
이전 투여기간에 관계없이 2011년 10월부터 개정된 급여기준을 적용해 1년간 인정한다.
예를 들어 DXA장비로 측정한 central bone(척추, 대퇴)의 골밀도 검사 수치가 T-score -2.5 이하로, 골다공증약을 복용하던 환자는 2011년 10월부터 2012년 9월까지 1년 동안 급여가 인정된다.
골다공증약 복용 중 T-score가 -2.5가 초과했을 때 급여 인정은 어떻게 됩니까?
골다공증약 급여기준에 해당되지 않기 때문에 급여를 인정하지 않는다.
구체적으로 2011년 5월 DXA 또는 골밀도 검사기 QCT로 골밀도를 검사한 후 골다공증약을 먹은 후 2012년 5월 골밀도 검사 결과 T-score가 -2.0이 나왔다면 검사 이후 처방은 보험적용 대상이 아니다.
급여기준이 바뀌기 전에 시행한 골밀도 검사 결과로 치료제 급여적용이 가능한가요?
검사결과가 2011년 10월 이전 시행한 것이더라도 투약 개시일 기준 1년 이내에 시행한 검사 결과면 인정된다.
칼시토닌, 라록시펜(raloxifene)제제, 활성형 Vit D3제제 및 비스포스포네이트(bisphosphonate) 제제 등 약제 원외처방 및 원내조제시 명세서 작성 방법은 어떻게 되나요?
줄번호 단위 특정내역 JX999(기타내역)란에 '검사결과/장비명(주1)/검사기관(주2)'로 기재한다. 주1은 DXA, QCT로 central bone의 골밀도를 측정하여 DXA는 T-score≤-2.5, QCT는 80mg/㎤ 이하인 경우 기재한다.
(주2)에는 타 요양기관에서 검사한 경우 해당 요양기관을 기재한다.
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