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심평원, 이의신청 불구 '종양표지자 검사' 집중심사
현실과 다른 2007년 급여기준 적용…전문재활 등 16개 항목 심사
박양명 기자
기사입력: 2013-03-21 11:45:05
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암 진단을 위한 종양표지자 검사가 해마나 급증하고 있어 건강보험심사평가원이 집중심사에 나섰다. 하지만 급여기준이 현실에 맞지 않다는 지적이 제기되고 있어 논란이 예상된다.
심사평가원은 21일 본원 교육실에서 종합병원 이상 종사자를 대상으로 심사평가교육을 진행했다.
올해 심사추진방향 발표를 맡은 심사1부 박명숙 부장은 선별집중심사 항목 중 종양표지자 검사(3종 이상), 전문재활치료, 뇌MRI 검사 청구가 급증하고 있다고 지적했다.
박명숙 부장은 "종양표지자 검사는 암환자 증가 추세로 스크리닝검사 등 실시 빈도가 높고, 보험자인 국민건강보험공단에 이의신청 건이 다수 발생하고 있다"고 집중심사 선정 이유를 설명했다.
종양표지자 검사 청구건수는 2010년 62만건에서 2011년 64만7000건, 2012년 70만 8000건으로 해마다 늘고 있었다.
청구금액도 2010년 118억원에서 지난해 136억원으로 11% 증가했다.
종양표지자 검사에 대한 급여 인정기준에 따르면 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심돼 실시하는 경우 장기별로 1종씩 인정하되 최대 3종까지 인정한다.
단, 난소암은 치료전 검사로 1회에 한해 최대 5종까지 인정한다.
하지만 요양기관들은 급여인정기준이 현실에 맞지 않다며 심사결과에 대해 이의신청을 많이 하고 있는 상황이다.
박 부장은 "종양표지자 검사에 대한 급여기준에 대한 보건복지부 고시는 2007년에 나온 것이다. 현재는 이 기준에 따라서 심사평가할 수밖에 없다"고 말했다.
이어 "급여기준이 개선이 필요하다면 개선내용에 대한 이의신청을 계속적으로 제기해야 한다"고 덧붙였다.
한편, 전문재활치료비 청구건수도 277만건에서 2011년 286만건, 2012년 326만건으로 꾸준히 늘고 있었다.
청구금액도 2010년 393억원에서 2012년 479억원으로 폭증했다.
뇌 MRI 역시 청구건수는 2010년 5만 1200건에서 5만 6000건, 5만 9000건으로 청구금액은 182억원에서 지난해 199억원으로 늘었다.
박명숙 부장은 "전문재활치료비의 경우 병원들이 일반 물리치료사가 아닌 재활치료 전문의를 고용해서 청구 자체를 기본항목으로 하지 않고 전문재활치료로 하는 경향이 많다"고 지적했다.
심평원은 올해 이들 세 항목을 포함해 총 16개 항목에 대해 집중심사를 실시한다. 8월 중간평가를 거쳐 12월부터 내년 3월까지 최종 결과를 낼 계획이다.
심사평가원은 21일 본원 교육실에서 종합병원 이상 종사자를 대상으로 심사평가교육을 진행했다.
박명숙 부장은 "종양표지자 검사는 암환자 증가 추세로 스크리닝검사 등 실시 빈도가 높고, 보험자인 국민건강보험공단에 이의신청 건이 다수 발생하고 있다"고 집중심사 선정 이유를 설명했다.
종양표지자 검사 청구건수는 2010년 62만건에서 2011년 64만7000건, 2012년 70만 8000건으로 해마다 늘고 있었다.
청구금액도 2010년 118억원에서 지난해 136억원으로 11% 증가했다.
종양표지자 검사에 대한 급여 인정기준에 따르면 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심돼 실시하는 경우 장기별로 1종씩 인정하되 최대 3종까지 인정한다.
단, 난소암은 치료전 검사로 1회에 한해 최대 5종까지 인정한다.
하지만 요양기관들은 급여인정기준이 현실에 맞지 않다며 심사결과에 대해 이의신청을 많이 하고 있는 상황이다.
박 부장은 "종양표지자 검사에 대한 급여기준에 대한 보건복지부 고시는 2007년에 나온 것이다. 현재는 이 기준에 따라서 심사평가할 수밖에 없다"고 말했다.
이어 "급여기준이 개선이 필요하다면 개선내용에 대한 이의신청을 계속적으로 제기해야 한다"고 덧붙였다.
한편, 전문재활치료비 청구건수도 277만건에서 2011년 286만건, 2012년 326만건으로 꾸준히 늘고 있었다.
청구금액도 2010년 393억원에서 2012년 479억원으로 폭증했다.
뇌 MRI 역시 청구건수는 2010년 5만 1200건에서 5만 6000건, 5만 9000건으로 청구금액은 182억원에서 지난해 199억원으로 늘었다.
박명숙 부장은 "전문재활치료비의 경우 병원들이 일반 물리치료사가 아닌 재활치료 전문의를 고용해서 청구 자체를 기본항목으로 하지 않고 전문재활치료로 하는 경향이 많다"고 지적했다.
심평원은 올해 이들 세 항목을 포함해 총 16개 항목에 대해 집중심사를 실시한다. 8월 중간평가를 거쳐 12월부터 내년 3월까지 최종 결과를 낼 계획이다.
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