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"급여 산정기준 위반해 현지조사 받는 병의원 많다"
심평원, 사례 공개 "하반기 병원급 임의비급여 기획 실사"
박양명 기자
기사입력: 2013-03-22 12:09:26
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식대 가산청구 등 산정기준을 위반해 진료비를 청구하다가 현지조사를 받는 요양기관이 많다는 지적이다.
건강보험심사평가원은 21일 본원 교육실에서 종합병원 이상 종사자를 대상으로 심사평가교육을 실시했다.
현지조사 방향에 대한 발표를 맡은 급여조사실 조사기획부 하미경 차장은 "요양기관들이 현지조사 사례를 제일 궁금해 한다. 많은 사례 중 산정기준 위반청구사례가 가장 많다"고 밝혔다.
대표적 사례를 보면 A병원은 11개월 동안 입원환자의 식사 제공에 필요한 식당운영 전반을 자재 납품 계약업체에 위탁해 운영했다.
그리고 입원환자 식대 직영가산 비용을 요양급여비로 부당하게 청구했다.
하 차장은 "식당을 납품업체에 위탁해놓고 직영가산 청구를 신청하는 경우가 많다"고 지적했다.
이어 "개인정신치료로 지지요법을 실시하고 집중치료로 청구하거나 저가 치료재료를 쓰고 고가 치료재료로 청구하는 사례도 있다"고 밝혔다.
비급여 대상을 진료하고 요양급여비를 이중청구하는 병의원도 현지조사 대상이다. 허위청구에 해당하기 때문이다.
B병원은 비급여 대상인 사마귀, 점 등을 레이저 시술하고 환자에게 전액 비용을 받았다.
그리고는 보험급여가 가능한 '상세불명의 피부 양성신생물' 등에 대해 진료한 것으로 요양급여비를 청구했다. 약제비도 보험급여로 원외처방했다.
하 차장은 또 "큰 요양기관은 심사조정을 걱정해 환자한테 임의비급여 하는 경우가 많다. 특히 약의 허가사항 범위 외 투여 후 별도로 징수하는 것이 대표적이다"고 말했다.
대표적으로 우리스틴주, 정맥주사 호의주 등이있다.
C병원은 '양쪽성 원발성 무릎관절증' 등의 상병으로 25일간 입원한 67세 여성환자에게 아프로팀빈주사를 의약품 허가사용 범위 외로 투여한 후 별도로 징수했다.
한편, 하 차장은 심평원이 하반기부터 진행할 본인부담 과다징수에 대한 기획현지조사에 대한 사전 점검이 필요하다고 강조했다.
그는 "하반기에 종병 이하 병원급을 대상으로 본인부담 과다징수에 대한 기획현지조사를 실시한다. 심사기준이 있지만 환자치료를 위해 임의로 비급여를 안하는 병원이 없는 것 같다. 조사에 대비해 병원 차원에서 점검을 해봐야 할 부분"이라고 덧붙였다.
건강보험심사평가원은 21일 본원 교육실에서 종합병원 이상 종사자를 대상으로 심사평가교육을 실시했다.
대표적 사례를 보면 A병원은 11개월 동안 입원환자의 식사 제공에 필요한 식당운영 전반을 자재 납품 계약업체에 위탁해 운영했다.
그리고 입원환자 식대 직영가산 비용을 요양급여비로 부당하게 청구했다.
하 차장은 "식당을 납품업체에 위탁해놓고 직영가산 청구를 신청하는 경우가 많다"고 지적했다.
이어 "개인정신치료로 지지요법을 실시하고 집중치료로 청구하거나 저가 치료재료를 쓰고 고가 치료재료로 청구하는 사례도 있다"고 밝혔다.
비급여 대상을 진료하고 요양급여비를 이중청구하는 병의원도 현지조사 대상이다. 허위청구에 해당하기 때문이다.
B병원은 비급여 대상인 사마귀, 점 등을 레이저 시술하고 환자에게 전액 비용을 받았다.
그리고는 보험급여가 가능한 '상세불명의 피부 양성신생물' 등에 대해 진료한 것으로 요양급여비를 청구했다. 약제비도 보험급여로 원외처방했다.
하 차장은 또 "큰 요양기관은 심사조정을 걱정해 환자한테 임의비급여 하는 경우가 많다. 특히 약의 허가사항 범위 외 투여 후 별도로 징수하는 것이 대표적이다"고 말했다.
대표적으로 우리스틴주, 정맥주사 호의주 등이있다.
C병원은 '양쪽성 원발성 무릎관절증' 등의 상병으로 25일간 입원한 67세 여성환자에게 아프로팀빈주사를 의약품 허가사용 범위 외로 투여한 후 별도로 징수했다.
한편, 하 차장은 심평원이 하반기부터 진행할 본인부담 과다징수에 대한 기획현지조사에 대한 사전 점검이 필요하다고 강조했다.
그는 "하반기에 종병 이하 병원급을 대상으로 본인부담 과다징수에 대한 기획현지조사를 실시한다. 심사기준이 있지만 환자치료를 위해 임의로 비급여를 안하는 병원이 없는 것 같다. 조사에 대비해 병원 차원에서 점검을 해봐야 할 부분"이라고 덧붙였다.
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