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골밀도검사 비급여하면 '환불'…수면관리료는 인정
심평원, 진료비 확인 민원 사례 공개…보험사용 소견서 '주의'
박양명 기자
기사입력: 2013-04-13 07:30:33
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통증자가조절법(PCA)이나 골밀도 검사를 급여기준에 맞지 않는 환자에게 실시하고 진료비를 비급여로 받아 환불을 요구하는 민원이 특히 많은 것으로 나타났다.
보험 급여가 되는 태동검사나 자기공명영상진단(MRI)을 실시한 후 전액 본인부담으로 비용을 받는 사례도 많았다.
건강보험심사평가원 서울지원은 지난해 발생한 진료비 확인 민원 환불 처리현황을 분석해 다발생 사례를 12일 공개했다.
진료비 확인 요청 건 중 자주 발생되는 민원 유형은 보험 적용 대상인데 비급여로 받아서 환불된 사례와 정당하게 비급여로 받은 사례로 구분됐다.
환불된 사례를 보면 ▲소견서 ▲일부 비급여 항생제 주사를 제외한 항생제 주사 ▲골밀도 검사 ▲일반혈액검사(CBC) ▲간기능검사(LFT) ▲콜레스테롤검사(LDL, HDL), C-반응성단백검사(CRP) 등이다.
또한 ▲암, 뇌종양, 척수손상, 척추골절 등 자기공명영상진단(MRI) ▲자가혈증식치료 및 PRP 등의 신의료기술평가위원회의 안정성․유효성 미승인 진료 등도 포함되어 있다.
구체적으로 진찰료에 포함되는 보험회사 제출용 소견서를 비급여로 별도 징수하면 안된다.
또 골밀도 검사 인정기준에 해당되지 않으면 본인부담을 징수할 수 없지만 비급여로 진료비를 많이 받고 있었다.
경막외주입(Epidural PCA) 또는 정맥내주입(IV PCA) 시 산정기준에 따른 100/100금액을 징수해야 하지만 기준금액보다 더 많이 받았다.
반면, 민원은 제기됐지만 비급여가 정당한 것은 ▲건강검진 ▲선택진료비 ▲예방접종 ▲상급병실료 ▲초음파 검사 ▲경피적 경막외강 신경성형술 ▲추간판내 고주파 열치료술 ▲내시경검사시 수면관리료 ▲무통주사(PCA) ▲간병비 등이다.
신경학적 이상소견이 확인되지 않는 단순두통, 무릎인대의 퇴행성 및 만성손상에 시행되는 MRI 검사는 비급여가 인정된다.
또 환자가 낮병동 등 특수진료실에 입원하면 상급병실료를 산정할 수 없는데 상급병실료를 받으면 환불대상이 된다.
심평원은 이번 진료비 민원 다발생 사례 공개를 통해 "진료비 민원 발생이 최소화 될 수 있도록 협조를 바란다"고 밝혔다.
한편, 진료비 확인신청은 건강보험 가입자나 피부양자가 병의원에서 진료 후 전액본인부담이나 비급여로 지불한 비용이 건강보험 적용대상에서 제외되는 것인지 여부를 심평원에 확인요청하는 제도다.
지난해 진료비 확인신청은 2만 4103건이 들어왔고 이중 절반에 가까운 46.3%인 1만 1568건이 환불처리됐다. 환불금액은 45억 4000만원이다.
보험 급여가 되는 태동검사나 자기공명영상진단(MRI)을 실시한 후 전액 본인부담으로 비용을 받는 사례도 많았다.
진료비 확인 요청 건 중 자주 발생되는 민원 유형은 보험 적용 대상인데 비급여로 받아서 환불된 사례와 정당하게 비급여로 받은 사례로 구분됐다.
환불된 사례를 보면 ▲소견서 ▲일부 비급여 항생제 주사를 제외한 항생제 주사 ▲골밀도 검사 ▲일반혈액검사(CBC) ▲간기능검사(LFT) ▲콜레스테롤검사(LDL, HDL), C-반응성단백검사(CRP) 등이다.
또한 ▲암, 뇌종양, 척수손상, 척추골절 등 자기공명영상진단(MRI) ▲자가혈증식치료 및 PRP 등의 신의료기술평가위원회의 안정성․유효성 미승인 진료 등도 포함되어 있다.
구체적으로 진찰료에 포함되는 보험회사 제출용 소견서를 비급여로 별도 징수하면 안된다.
또 골밀도 검사 인정기준에 해당되지 않으면 본인부담을 징수할 수 없지만 비급여로 진료비를 많이 받고 있었다.
경막외주입(Epidural PCA) 또는 정맥내주입(IV PCA) 시 산정기준에 따른 100/100금액을 징수해야 하지만 기준금액보다 더 많이 받았다.
반면, 민원은 제기됐지만 비급여가 정당한 것은 ▲건강검진 ▲선택진료비 ▲예방접종 ▲상급병실료 ▲초음파 검사 ▲경피적 경막외강 신경성형술 ▲추간판내 고주파 열치료술 ▲내시경검사시 수면관리료 ▲무통주사(PCA) ▲간병비 등이다.
신경학적 이상소견이 확인되지 않는 단순두통, 무릎인대의 퇴행성 및 만성손상에 시행되는 MRI 검사는 비급여가 인정된다.
또 환자가 낮병동 등 특수진료실에 입원하면 상급병실료를 산정할 수 없는데 상급병실료를 받으면 환불대상이 된다.
심평원은 이번 진료비 민원 다발생 사례 공개를 통해 "진료비 민원 발생이 최소화 될 수 있도록 협조를 바란다"고 밝혔다.
한편, 진료비 확인신청은 건강보험 가입자나 피부양자가 병의원에서 진료 후 전액본인부담이나 비급여로 지불한 비용이 건강보험 적용대상에서 제외되는 것인지 여부를 심평원에 확인요청하는 제도다.
지난해 진료비 확인신청은 2만 4103건이 들어왔고 이중 절반에 가까운 46.3%인 1만 1568건이 환불처리됐다. 환불금액은 45억 4000만원이다.
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