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헛갈리는 B형 간염 약제 처방…병용요법 삭감 '주의'
심평원, 분기별 심사사례 공개 "급여기준 착오와 초과 항목"
박양명 기자
기사입력: 2014-04-09 06:07:38
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만성 B형 간염 환자가 제픽스정(성분명 라미부딘)에 내성을 보이면 단독요법으로는 바라크루드(엔테카비어), 비리어드(테노포비어)만 인정된다.
다른 성분의 약을 단독으로 썼을 때는 '삭감'이 뒤따르게 된다.
만성 B형간염약 병용요법 급여기준을 병원들이 가장 많이 궁금해하는 부분인데다가 삭감도 자주 일어나고 있는 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원은 4월부터 분기마다 심사사례를 공개한다고 8일 밝혔다.
심사사례는 심사 과정에서 전문적인 의․약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 것을 말한다. 상병, 성별, 입원일수, 상태 등 환자 특성 및 청구내역에 따라 적용한다.
심평원은 급여기준 착오 및 초과 항목 중 심사기준 해석과 의약학적 판단에 차이가 있는 항목을 공개할 예정이다.
심사사례 공개는 의료계와 국회가 지속적으로 요구한 부분이다.
이번에 공개된 심사사례는 ▲경구용 만성 B형간염치료제 ▲결장암․유방암 등에 사용한 항암화학요법 ▲경피적 관상동맥중재술 등 내과분야 3가지 유형 9개 사례다.
이 중 2개만 급여가 인정됐고, 나머지는 심사조정됐다.
◆공개된 심사사례 주요 내용은?
9개 사례 중 3개가 만성B형간염약 처방 부분이었다.
A병원은 33세의 만성 바이러스 B형간염 환자에게 제픽스정을 투여하다가 내성이 생겨 헵세라정(아데포비어)+제픽스정 병용요법을 유지하다가 에버헤파정(아데포비어) 단독으로 변경했다가 심사조정 당했다.
제픽스정 내성에 단독요법으로는 바라크루드나 비리어드만 인정되기 때문이다.
B병원은 다약제 내성을 보인 만성B형간염 환자에게 비리어드정+제픽스정을 병용 투여했지만 삭감당했다.
근거는 2011년 대한간학회 만성B형간염 진료 가이드라인. 가이드라인에서는 다약제 내성에 테노포비어와 엔테카비어 1mg 또는 아데포비어와 엔테카비어 1mg 병합치료를 권고하고 있다.
이밖에도 C병원은 33세의 유방암 환자에게 항암화학요법으로 제넥솔주+시스플라틴주를 1차로 투여한 후 16일째 CT 촬영을 했다. 의료진은 병이 진행됐다고 판단하고 젤로다정으로 약을 바꿨다. 결국 젤로다정은 '심사조정'.
암환자에게 처방 투여하는 약제에 대한 요양급여 기준에 따르면 일반적으로 1차 항암요법을 2~3회 하면서 약에 대한 반응을 살펴야 한다.
한편, 2가지 사례에 대해서는 급여를 인정했다.
우선, 직장에 위장관기질종양(GIST)이 생긴 환자에게 글리벡(이마티닙)을 투여하던 중 병이 진행해 수텐캡슐(수니티닙)로 약을 변경해도 급여가 인정됐다.
심평원에 따르면 과거에는 이러한 경우, 글리벡 용량 증강을 우선해서 급여를 인정했지만 수니티닙을 2차 요법으로 곧바로 추천하는 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인을 참고했다.
또 경피적관상동맥 스텐트삽입술을 할 때 스텐트는 혈관개수, 병변부위, 스텐트 종류 등에 관계 없이 최대 3개까지 급여를 인정한다.
다른 성분의 약을 단독으로 썼을 때는 '삭감'이 뒤따르게 된다.
만성 B형간염약 병용요법 급여기준을 병원들이 가장 많이 궁금해하는 부분인데다가 삭감도 자주 일어나고 있는 것으로 나타났다.
심사사례는 심사 과정에서 전문적인 의․약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 것을 말한다. 상병, 성별, 입원일수, 상태 등 환자 특성 및 청구내역에 따라 적용한다.
심평원은 급여기준 착오 및 초과 항목 중 심사기준 해석과 의약학적 판단에 차이가 있는 항목을 공개할 예정이다.
심사사례 공개는 의료계와 국회가 지속적으로 요구한 부분이다.
이번에 공개된 심사사례는 ▲경구용 만성 B형간염치료제 ▲결장암․유방암 등에 사용한 항암화학요법 ▲경피적 관상동맥중재술 등 내과분야 3가지 유형 9개 사례다.
이 중 2개만 급여가 인정됐고, 나머지는 심사조정됐다.
◆공개된 심사사례 주요 내용은?
9개 사례 중 3개가 만성B형간염약 처방 부분이었다.
A병원은 33세의 만성 바이러스 B형간염 환자에게 제픽스정을 투여하다가 내성이 생겨 헵세라정(아데포비어)+제픽스정 병용요법을 유지하다가 에버헤파정(아데포비어) 단독으로 변경했다가 심사조정 당했다.
제픽스정 내성에 단독요법으로는 바라크루드나 비리어드만 인정되기 때문이다.
B병원은 다약제 내성을 보인 만성B형간염 환자에게 비리어드정+제픽스정을 병용 투여했지만 삭감당했다.
근거는 2011년 대한간학회 만성B형간염 진료 가이드라인. 가이드라인에서는 다약제 내성에 테노포비어와 엔테카비어 1mg 또는 아데포비어와 엔테카비어 1mg 병합치료를 권고하고 있다.
이밖에도 C병원은 33세의 유방암 환자에게 항암화학요법으로 제넥솔주+시스플라틴주를 1차로 투여한 후 16일째 CT 촬영을 했다. 의료진은 병이 진행됐다고 판단하고 젤로다정으로 약을 바꿨다. 결국 젤로다정은 '심사조정'.
암환자에게 처방 투여하는 약제에 대한 요양급여 기준에 따르면 일반적으로 1차 항암요법을 2~3회 하면서 약에 대한 반응을 살펴야 한다.
한편, 2가지 사례에 대해서는 급여를 인정했다.
우선, 직장에 위장관기질종양(GIST)이 생긴 환자에게 글리벡(이마티닙)을 투여하던 중 병이 진행해 수텐캡슐(수니티닙)로 약을 변경해도 급여가 인정됐다.
심평원에 따르면 과거에는 이러한 경우, 글리벡 용량 증강을 우선해서 급여를 인정했지만 수니티닙을 2차 요법으로 곧바로 추천하는 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인을 참고했다.
또 경피적관상동맥 스텐트삽입술을 할 때 스텐트는 혈관개수, 병변부위, 스텐트 종류 등에 관계 없이 최대 3개까지 급여를 인정한다.
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