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심평원 "2016년까지 전산심사 누락분 환수 나선다"
39개 항목 대상으로 19일부터 환수시작 "올해 20억원 예상"
문성호 기자
기사입력: 2014-12-18 05:52:18
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건강보험심사평가원이 지난 2011년부터 진행한 전산심사 도입 이전 일반심사 누락분에 대한 환수를 오는 2016년까지 진행할 계획인 것으로 확인됐다.
심평원은 18일 지난 2012년 1월부터 12월 사이에 개발·보완된 급여기준 전산심사 394개 항목 중 39개 항목을 사후관리 대상으로 선정하고, 19일부터 해당 병·의원을 대상으로 삭감을 진행할 예정이라고 밝혔다.
삭감을 진행할 항목들은 대표적으로 ▲입원일수 비교 식대 초과분(의료급여) ▲인유두종바이러스검사 횟수 ▲입원일수 비교 의약품관리료 ▲마취횟수 비교 마취 중 감시료 ▲한랭치료와 동시 산정된 온열치료 등 39개 항목이다.
심평원은 올해 사후관리 대상으로 선정한 39개 항목에 대한 삭감을 진행해 환수하는 금액은 약 20억 원 가량이 될 것으로 예상하고 있다.
심평원 심사관리부 관계자는 "이미 대상 병·의원들과 여러 차례 간담회를 하면서 사후관리에 대한 내용을 설명했다"며 "애초 올해 환수액이 20억가량 될 것으로 내다봤지만, 실제 환수액은 이보다 적을 것으로 예상한다"고 설명했다.
그는 "여러 차례 간담회를 하면서 사후대상 항목에 대한 환수 예정 통보를 했다"며 "간담회에서 병·의원들에게 과거 자료를 제출하지 못해 환수대상이 된 경우 자료를 제출한다면 이를 고려하겠다고 안내했다. 따라서 환수액은 예상보다 적을 것"이라고 강조했다.
특히 심평원은 전산심사 시행에 따른 사후관리를 오는 2016년까지 진행할 방침을 밝히기도 했다.
심사관리부 관계자는 "감사원의 권고에 따라 올해까지 총 4번째 환수를 진행하는 것"이라며 "요양기관들도 충분히 이를 인지하고 있다"고 말했다.
이어 "일단 2016년까지 사후관리 대상을 선정해 환수를 진행할 계획"이라며 "급여기준 전산심사에 따라 명백한 환수 대상에 대해서만 요양기관의 입장을 충분히 고려한 후 진행할 방침"이라고 덧붙였다.
한편, 심평원의 이번 방침은 지난 2011년 감사원이 전산심사 프로그램을 소급 적용치 않은 것을 '전산심사 누락분'으로 규정하면서, 심평원에 전산심사 적용대상을 프로그램 개발 이전까지 소급해서 적용하라는 지적에 따른 것이다.
애초 감사원은 10년 치의 심사·누락분을 삭감할 것을 권고했으나, 심평원은 5년 치의 심사청구서와 명세서만을 보유하고 있어 5년 치 심사·조정 누락분만 삭감하기로 했다.
삭감을 진행할 항목들은 대표적으로 ▲입원일수 비교 식대 초과분(의료급여) ▲인유두종바이러스검사 횟수 ▲입원일수 비교 의약품관리료 ▲마취횟수 비교 마취 중 감시료 ▲한랭치료와 동시 산정된 온열치료 등 39개 항목이다.
심평원은 올해 사후관리 대상으로 선정한 39개 항목에 대한 삭감을 진행해 환수하는 금액은 약 20억 원 가량이 될 것으로 예상하고 있다.
심평원 심사관리부 관계자는 "이미 대상 병·의원들과 여러 차례 간담회를 하면서 사후관리에 대한 내용을 설명했다"며 "애초 올해 환수액이 20억가량 될 것으로 내다봤지만, 실제 환수액은 이보다 적을 것으로 예상한다"고 설명했다.
그는 "여러 차례 간담회를 하면서 사후대상 항목에 대한 환수 예정 통보를 했다"며 "간담회에서 병·의원들에게 과거 자료를 제출하지 못해 환수대상이 된 경우 자료를 제출한다면 이를 고려하겠다고 안내했다. 따라서 환수액은 예상보다 적을 것"이라고 강조했다.
특히 심평원은 전산심사 시행에 따른 사후관리를 오는 2016년까지 진행할 방침을 밝히기도 했다.
심사관리부 관계자는 "감사원의 권고에 따라 올해까지 총 4번째 환수를 진행하는 것"이라며 "요양기관들도 충분히 이를 인지하고 있다"고 말했다.
이어 "일단 2016년까지 사후관리 대상을 선정해 환수를 진행할 계획"이라며 "급여기준 전산심사에 따라 명백한 환수 대상에 대해서만 요양기관의 입장을 충분히 고려한 후 진행할 방침"이라고 덧붙였다.
한편, 심평원의 이번 방침은 지난 2011년 감사원이 전산심사 프로그램을 소급 적용치 않은 것을 '전산심사 누락분'으로 규정하면서, 심평원에 전산심사 적용대상을 프로그램 개발 이전까지 소급해서 적용하라는 지적에 따른 것이다.
애초 감사원은 10년 치의 심사·누락분을 삭감할 것을 권고했으나, 심평원은 5년 치의 심사청구서와 명세서만을 보유하고 있어 5년 치 심사·조정 누락분만 삭감하기로 했다.
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