건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가 청구 시 상병명 기재요령을 안내하고 일선 병·의원에 주의를 요구하고 나섰다.
이는 자동차사고가 있기 전부터 진료중인 질환을 주상병으로 기재하는 사례가 늘어나고 있기 때문이다.
심평원은 6일 이같은 내용을 포함한 '자동차보험진료수가 명세서 상병명 작성요령' 공문을 일선 병·의원에 배포했다.
심평원 상병명, 상병분류기호 기재원칙에 따르면 ▲청구된 상병분류기호는 의무기록 내용과 일치할 것 ▲의료기관을 방문하게 만든 가증 중요한 병태를 주상병으로 기재 ▲부상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재 ▲불명확한 진단이나 의심되는 병태는 증상, 검사 이상소견 등을 나타내는 코드를 기재하도록 하고 있다.
하지만 최근 자동차보험진료수가 청구 시 자동차사고가 있기 전부터 진료중인 상병명을 주상병으로 기재하는 사례가 발생하고 있는 상황이다.
대표적인 청구 착오 유형으로는 '기왕증 관련한 상병을 주상병, 교통사고로 인한 상병을 부상병으로 기재하는 경우'로 이는 교통사고로 인해 발생한 상병을 주상병으로 기재해야 한다.
기왕증 상병의 경우 자동차사고와 인과관계가 없을 시 상병명에서 제외 또는 중요도 순으로 부상병으로 기재해야 하며, 이 때 기왕증이 교통사고로 악화된 때에는 제외된다.
심평원 관계자는 "교통사고로 인한 상병이 불분명한 경우는 한국표준질병·사인분류에 따라 정확히 기재해야 한다"며 "최근 착오로 청구하는 사례가 발생하고 있어 안내하게 됐다"고 설명했다.
그는 "이로 인해 심사 등 업무 수행에 어려움이 있다"며 "올바른 청구가 이뤄질 수 있도록 병·의원에 협조를 구하게 됐다"고 밝혔다.
URL복사
