단순 피임약 처방을 받기 위해 내원한 환자에게 비급여로 본인부담금을 징수한 후 요양급여비용으로 이중 청구한 요양기관이 건강보험심사평가원 현지조사를 통해 적발됐다.
심평원은 18일 비뇨기과와 산부인과 부당청구 예방을 위해 다빈도 적발 사례들을 모아 공개했다.
공개된 적발 사례에 따르면 다수의 요양기관들이 비급여 대상 진료 후 요양급여비용을 이중으로 청구한 것으로 드러났다.
현재 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 상 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로서 질병·부상 진료가 직접목적이 아닌 경우에 실시·사용되는 행위 및 약제, 치료재료는 비급여 대상이다.
하지만 A비뇨기과의원은 비급여 진료로 음경 이물질 제거술인 '바셀린 제거술'을 시행하고 비급여 비용으로 60만원을 징수한 후 '혈뇨를 동반하지 않은 만성전립선염'으로 진찰료, 검사료 등을 요양급여비용으로 이중으로 청구했다.
B산부인과의원의 경우 질병과 무관한 단순 피임에 대한 상담 및 피임약제 처방을 받기 위해 내원한 환자에게 비급여로 본인부담금 징수 후 요양급여비용을 이중으로 청구하다 심평원 현지조사를 통해 적발됐다.
이와 함께 실제 투약하지도 않은 약제비를 거짓으로 청구하는 요양기관도 있는 것으로 나타났다.
원칙 상 요양급여비용 청구 시에는 실제로 진료한 사실을 근거로 요양급여비용을 청구해야 함에도 불구하고 C산부인과의원은 '포타딘질좌약'을 실제로 투약을 하지 않았음에도 실제로 약을 투여한 것처럼 진료기록부에 기록한 후 거짓으로 요양급여 비용을 청구하다 심평원에 의해 적발됐다.
이 밖에 요양급여비용 산정기준을 위반해 부당 청구하는 요양기관들도 있었다.
D산부인과의원은 출생 후 산모와 같이 퇴원했다가 얼마 후 신생아 황달 상병으로 입원해 광선요법 등 치료를 실시했음에도 신생아실 입원료와 신생아 모유수유 간호관리료를 산정해 요양급여를 부당하게 청구했다.
심평원 관계자는 "산정지침 상 신생아 입원료는 질병이 없는 신생아를 신생아실에서 진료 및 간호한 경우에 산정할 수 있다"며 "신생아실 입원료를 산정하는 신생아에게 모유수유를 한 경우에 신생아 모유수유 간호료를 산정할 수 있다"고 설명했다.
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