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심평원 "실손보험, 진료비 모니터링·객관적 심사 가능"
국회 업무보고 서면 답변 "금융위 검토요청 없었다"
문성호 기자
기사입력: 2015-04-14 05:23:38
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건강보험심사평가원이 실손보험 심사를 위탁하면 민간의료보험 진료비의 적정성 모니터링 및 객관적 심사가 가능할 것이라는 입장을 내놔 주목된다.
손명세 원장은 지난 3일 국회 보건복지위원회 업무보고에서 금융위 실손보험 심평원 위탁 관련 문정림 의원의 질타에 명확한 답변을 하지 못했다.
심평원은 14일 국회 보건복지위원회에 제출한 업무보고 서면질의 답변서를 통해 이같이 밝혔다.
민간실손보험 운영체계는 의료공급자가 의료서비스를 제공한 후 환자에게 본인부담금 및 비급여 비용을 청구하면 환자가 해당 비용을 지급한 후 진료내용과 영수증을 첨부해 민간보험회사에게 보험금을 청구하는 방식이다.
특히 실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않은 부분을 보충해 보장함으로써 보장성을 강화하고 신의료기술 등을 보장하고 있다는 장점이 있다.
하지만 최근 실손보험이 국민 의료비 증가 원인으로 지목되는 등 소비자의 권익 훼손과 함께 자원이용 비효율성 등의 개선 필요성이 제기되고 있다.
심평원은 이에 따라 민간의료보험을 전문심사기관 심사위탁 시 민간의료보험 진료비의 적정성 모니터링이 가능할 것으로 내다봤다.
이는 심사위탁 시 민간의료보험 청구 항목, 진료비 모니터링 및 건강보험 급여와의 연계가 가능해지기 때문이다.
또한 진료비의 객관적 심사, 의약학적 전문성에 기초한 적정성 여부 평가로 과잉진료 및 부당청구 예방, 의료공급자의 적정급여 제공을 위한 노력 유도가 가능하다고 평가했다.
하지만 심평원은 건강보험법에 따라 설립된 공법인이기 때문에 민간의료보험 심사위탁 시 업무영역에 대한 논란이 예상된다고 견해를 내놨다.
특히 건강보험 급여기준을 반영한 진료비 심사로 의료계 및 환자의 반발이 우려되며, 민간보험 진료비의 적정성 모니터링 기전과 보험료 부담 감소와의 연계성 확보에도 문제가 있을 것으로 예상했다.
심평원은 "민간보험 진료비 심사를 전문심사기관에 위탁했을 경우를 전제로 자동차보험 심사 위탁 사례에 비춰 예상한 것"이라며 "공적보험 심사·평가를 위해 설립된 심평원에서 민간의료보험 심사까지 담당해야 하는지에 대한 논란이 우려된다"고 밝혔다.
이어 "의료인 측면에서는 진료의 자율성 침해, 의료인과 환자 간 신뢰관계 훼손을 우려하고 있으며 환자 측면에서는 충분히 진료받을 권리를 침해당할 위험이 있다"고 덧붙였다.
한편, 심평원은 실손보험 진료비 심사와 관련해 금융위원회로부터 공식적인 검토 요청을 받은 바 없다고 해명했다.
앞서 새누리당 문정림 의원은 이달 초 열린 국회 보건복지위원회 업무보고에서 심평원 산하 미래전략부에서 실손보험 심사수탁에 대해 논의한 보고서를 근거로 "심평원장이 내부적으로는 검토했으면서 공식적으로는 검토하지 않았다고 거짓말을 했다"는 의혹을 제기한 바 있다.
심평원은 "금융위의 실손보험 심사위탁 등 추진 관련 내용은 언론보도를 통해 인지했으나 금융위의 보도 해명자료로 인해 별도로 금융위에 확인하지는 않았다"며 "금융위로부터 공식적인 의견요청이나 검토요청을 받은 사실이 없다"고 답변했다.
민간실손보험 운영체계는 의료공급자가 의료서비스를 제공한 후 환자에게 본인부담금 및 비급여 비용을 청구하면 환자가 해당 비용을 지급한 후 진료내용과 영수증을 첨부해 민간보험회사에게 보험금을 청구하는 방식이다.
특히 실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않은 부분을 보충해 보장함으로써 보장성을 강화하고 신의료기술 등을 보장하고 있다는 장점이 있다.
하지만 최근 실손보험이 국민 의료비 증가 원인으로 지목되는 등 소비자의 권익 훼손과 함께 자원이용 비효율성 등의 개선 필요성이 제기되고 있다.
심평원은 이에 따라 민간의료보험을 전문심사기관 심사위탁 시 민간의료보험 진료비의 적정성 모니터링이 가능할 것으로 내다봤다.
이는 심사위탁 시 민간의료보험 청구 항목, 진료비 모니터링 및 건강보험 급여와의 연계가 가능해지기 때문이다.
또한 진료비의 객관적 심사, 의약학적 전문성에 기초한 적정성 여부 평가로 과잉진료 및 부당청구 예방, 의료공급자의 적정급여 제공을 위한 노력 유도가 가능하다고 평가했다.
하지만 심평원은 건강보험법에 따라 설립된 공법인이기 때문에 민간의료보험 심사위탁 시 업무영역에 대한 논란이 예상된다고 견해를 내놨다.
특히 건강보험 급여기준을 반영한 진료비 심사로 의료계 및 환자의 반발이 우려되며, 민간보험 진료비의 적정성 모니터링 기전과 보험료 부담 감소와의 연계성 확보에도 문제가 있을 것으로 예상했다.
심평원은 "민간보험 진료비 심사를 전문심사기관에 위탁했을 경우를 전제로 자동차보험 심사 위탁 사례에 비춰 예상한 것"이라며 "공적보험 심사·평가를 위해 설립된 심평원에서 민간의료보험 심사까지 담당해야 하는지에 대한 논란이 우려된다"고 밝혔다.
이어 "의료인 측면에서는 진료의 자율성 침해, 의료인과 환자 간 신뢰관계 훼손을 우려하고 있으며 환자 측면에서는 충분히 진료받을 권리를 침해당할 위험이 있다"고 덧붙였다.
한편, 심평원은 실손보험 진료비 심사와 관련해 금융위원회로부터 공식적인 검토 요청을 받은 바 없다고 해명했다.
앞서 새누리당 문정림 의원은 이달 초 열린 국회 보건복지위원회 업무보고에서 심평원 산하 미래전략부에서 실손보험 심사수탁에 대해 논의한 보고서를 근거로 "심평원장이 내부적으로는 검토했으면서 공식적으로는 검토하지 않았다고 거짓말을 했다"는 의혹을 제기한 바 있다.
심평원은 "금융위의 실손보험 심사위탁 등 추진 관련 내용은 언론보도를 통해 인지했으나 금융위의 보도 해명자료로 인해 별도로 금융위에 확인하지는 않았다"며 "금융위로부터 공식적인 의견요청이나 검토요청을 받은 사실이 없다"고 답변했다.
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