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심평원, 16년까지 307개 급여기준 개선…행위기준 105개
실무협의체 통해 장·단기 과제 선정, 상반기까지 81개 개선
문성호 기자
기사입력: 2015-04-16 05:25:00
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건강보험심사평가원이 올해 초부터 '건강보험 급여기준 일제정비' 작업을 추진한 가운데, 상반기까지 80여 개의 급여기준을 개선할 계획인 것으로 확인됐다.
심평원 손명세 원장은 지난해 말 가진 기자간담회를 통해 급여기준 개선 의지를 드러낸 바 있다.
최근 심평원은 '급여기준 개선 협의체'(이하 실무협의체) 회의를 통해 총 307개 급여기준을 시기를 나눠 개선키로 했다.
앞서 심평원은 정부와 보험자, 공급자, 수요자, 학계 등이 참석하는 실무협의체를 구성했으며, 올해 초부터 대한의사협회와 대한병원협회 등 공급자단체로부터 급여기준 개선 요구 항목들을 신청받았다.
이를 토대로 심평원은 국민요구도와 사회적 요구도가 높고, 의료현실과 괴리가 있다고 지적된 기준, 정비과정이 간단한 기준 등을 우선순위에 두고 급여기준 개선을 검토할 계획이다.
예를 들어, 정신건강의학과 전문의와 상담 등을 통한 심층분석요법의 경우 외래진료 시 주 2회 이내만 인정하는 급여기준으로 인해 환자가 주 2회 이상 충분한 치료를 받지 못한다는 문제가 있었다.
CT의 경우 건강보험에서 정하는 기준을 벗어나면 급여 적용이 안 되는 것뿐만 아니라 환자에게 돈을 받아서도 안 되는 등 구분한 원칙이 명확하지 않아 환자들의 불신감을 키우고 있다는 지적이 제기되기도 했다.
심평원은 이 같이 문제가 됐던 급여기준과 더불어 올해 초 공급자들로부터 신청 받은 항목들을 약 2개월 동안 검토하고, 장·단기로 나눠 총 307개의 급여기준을 개선하기로 한 것으로 확인됐다.
심평원은 우선 단기항목으로 올해 6월까지 ▲행위 22개 ▲재료 19개 ▲약제 40개 등 81개 항목의 급여기준 개선을 검토하기로 했다.
올해 말까지 개선할 예정인 중기항목으로는 총 100개로, ▲행위 24개 ▲재료 43개 ▲약제 33개 등의 급여기준을 개선할 계획이다.
장기항목은 ▲행위 59개 ▲재료 7개 ▲약제 60개 등 총 126개 항목으로 2016년까지 논의를 이어간다는 방침이다.
개선키로 한 급여기준을 종류별로 구분하면 ▲행위 105개 ▲재료 69개 ▲약제 133개 등이다.
실무협의체에 참석한 공급자단체 관계자는 "진료과목 간 이견조율이 필요하거나 체계적 문헌고찰이 필요한 기준, 기준 외 비용부담 설정원칙을 정한 후 검토가 필요한 항목은 후순위에 두고 검토할 계획이라고 전달받았다"고 설명했다.
이어 "심평원은 급여기준 외 비용과 관련해 비급여, 전액본인부담, 불인정으로 구분되는 일반원칙을 마련할 예정"이라며 "마련된 원칙은 급여기준 신설 및 변경 등 의사결정과정에서 활용할 계획"이라고 덧붙였다.
한편, 심평원은 급여기준 개선을 위해 올해 초 직제 개편을 하고, 이를 전담하는 급여기준실을 신설했다.
당시 심평원 손명세 원장은 "의료기관 중 병든 곳이 있다. 그런 곳은 고시의 엄정성과 공정성으로 고칠 수밖에 없다고 생각한다. 관련 부서 실장들과 끊임없이 논의하고 있다"며 급여기준 개선 의지를 표명했다.
앞서 심평원은 정부와 보험자, 공급자, 수요자, 학계 등이 참석하는 실무협의체를 구성했으며, 올해 초부터 대한의사협회와 대한병원협회 등 공급자단체로부터 급여기준 개선 요구 항목들을 신청받았다.
이를 토대로 심평원은 국민요구도와 사회적 요구도가 높고, 의료현실과 괴리가 있다고 지적된 기준, 정비과정이 간단한 기준 등을 우선순위에 두고 급여기준 개선을 검토할 계획이다.
예를 들어, 정신건강의학과 전문의와 상담 등을 통한 심층분석요법의 경우 외래진료 시 주 2회 이내만 인정하는 급여기준으로 인해 환자가 주 2회 이상 충분한 치료를 받지 못한다는 문제가 있었다.
CT의 경우 건강보험에서 정하는 기준을 벗어나면 급여 적용이 안 되는 것뿐만 아니라 환자에게 돈을 받아서도 안 되는 등 구분한 원칙이 명확하지 않아 환자들의 불신감을 키우고 있다는 지적이 제기되기도 했다.
심평원은 이 같이 문제가 됐던 급여기준과 더불어 올해 초 공급자들로부터 신청 받은 항목들을 약 2개월 동안 검토하고, 장·단기로 나눠 총 307개의 급여기준을 개선하기로 한 것으로 확인됐다.
심평원은 우선 단기항목으로 올해 6월까지 ▲행위 22개 ▲재료 19개 ▲약제 40개 등 81개 항목의 급여기준 개선을 검토하기로 했다.
올해 말까지 개선할 예정인 중기항목으로는 총 100개로, ▲행위 24개 ▲재료 43개 ▲약제 33개 등의 급여기준을 개선할 계획이다.
장기항목은 ▲행위 59개 ▲재료 7개 ▲약제 60개 등 총 126개 항목으로 2016년까지 논의를 이어간다는 방침이다.
개선키로 한 급여기준을 종류별로 구분하면 ▲행위 105개 ▲재료 69개 ▲약제 133개 등이다.
실무협의체에 참석한 공급자단체 관계자는 "진료과목 간 이견조율이 필요하거나 체계적 문헌고찰이 필요한 기준, 기준 외 비용부담 설정원칙을 정한 후 검토가 필요한 항목은 후순위에 두고 검토할 계획이라고 전달받았다"고 설명했다.
이어 "심평원은 급여기준 외 비용과 관련해 비급여, 전액본인부담, 불인정으로 구분되는 일반원칙을 마련할 예정"이라며 "마련된 원칙은 급여기준 신설 및 변경 등 의사결정과정에서 활용할 계획"이라고 덧붙였다.
한편, 심평원은 급여기준 개선을 위해 올해 초 직제 개편을 하고, 이를 전담하는 급여기준실을 신설했다.
당시 심평원 손명세 원장은 "의료기관 중 병든 곳이 있다. 그런 곳은 고시의 엄정성과 공정성으로 고칠 수밖에 없다고 생각한다. 관련 부서 실장들과 끊임없이 논의하고 있다"며 급여기준 개선 의지를 표명했다.
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