감각 신경성 난청 등의 상병으로 인공와우 이식술을 시행할 때 뚜렷한 검사결과가 없다면 '삭감' 될 수 있어 의료계 주의가 요구된다.
건강보험심사평가원은 30일 이 같은 내용이 포함된 진료심사평가위원회 심의사례를 공개했다.
공개된 사례에 따르면 위원회는 감각 신경성 난청 등 상병으로 검사결과가 서로 상이한 경우에 실시한 인공와우 이식술에 대해 청구 시 심사 조정키로 했다.
현재 인공와우는 현행 인정기준에 따라 적응증으로 ▲2세 미만인 경우 양측 심도(90dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용에도 청능 발달의 진전이 없을 경우 ▲2세 이상 15세 미만인 경우 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용 및 집중교육에도 어음변별력과 언어능력에 진전이 없을 경우로 규정하고 있다.
또한 15세 이상인 경우 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로 문장 언어평가가 50% 이하엔 경우에 인정하고 있으며, 나머지 적응증 이외에는 전액 본인부담 하도록 돼 있다.
심평원 측은 "상세불명의 감각신경성 난청 등 상병으로 인공와우 이식 전 시행한 검사 간 상이한 결과로 시행한 인공와우 이식술 인정여부에 대해 심의했다"며 "이식술 시행 전 검사의 신뢰도가 떨어지거나 상이할 땐 해당 인공와우는 전액본인 부담하도록 했다"고 설명했다.
이와 함께 고막에 구멍이 나거나 소리뼈가 망가지면 소리를 내이까지 전달하지 못하는 '전음성 난청'의 경우에도 외과적 치료 시도 및 청력 개선 관찰 없이 골도 보청기 이식수술을 시행할 경우 삭감될 수 있다.
골도 보청기 이식수술은 현행 인정기준에 따라 양이의 기도-골도 청력의 차이가 각 30dB이상인 전음성 난청인 경우 등을 적응증으로 인정하고 있으며, 이외의 시행하는 경우에는 수술료와 관련 치료재료 비용에 해당되는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 하고 있다.
심평원 측은 "전음성 난청으로 의사소통의 장애가 있는 환아에게 수술적 치료 시도 및 청력개선 관찰 없이 골도 보청기 이식수술을 시행했다"며 "관련 교과서 및 전문가에 따르면 일반적으로 수술로 인한 반흔이 추후 외이성형술에 지장을 주기 때문에 소아에게는 이식형 보청기를 처방하지 않는다고 언급하고 있다"고 밝혔다.
한편, 심평원은 이 밖에 ▲제2형 당뇨병에 수회 실시한 미량알부민검사 인정여부 ▲강직성 척추염에 투여한 TNF-α inhibitor 제제 인정여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부에 대한 심의사례를 함께 공개했다.
공개된 심의사례는 심평원 홈페이지/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례에서 조회할 수 있다.
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