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심사 소홀히해 삭감 대상에 급여비 지급 "환수하라"
심평원, 대전지원 종합감사…전산 심사 메시지 확인 지시
문성호 기자
기사입력: 2015-07-30 11:58:11
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건강보험심사평가원이 심사조정, 이른바 삭감 대상 항목을 허술하게 심사해 요양급여비용을 그대로 지급하다 감사에 지적됐다.
심평원은 최근 대전지원 종합감사를 실시해 이같은 문제를 파악하고 착오 지급된 요양급여비용을 환수 조치할 것을 지시했다.
이번 감사에서 지적된 부분은 전산심사 메시지가 화근이 됐다.
심평원은 요양기관으로부터 접수된 모든 진료비 청구 명세서를 전산프로그램을 활용해 전산심사를 진행하고 이 내용을 심사직원이 참고할 수 있도록 메시지를 보내고 있다.
하지만 종합감사 결과 심사직원들이 이를 간과해 일부 심사 후 조정했어야 할 건들을 그대로 넘겨 급여비용을 지급한 것으로 드러났다.
대표적인 경우가 단순재활치료료.
현재 요양기관에서 재활의학과, 정형외과, 신경외과 등의 전문의 또는 마취통증의학과 전공의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시한 경우에 '단순재활치료료'를 산정하도록 규정하고 있다.
심평원은 단순재활치료료를 산정할 수 없는 의사가 처방한 경우에는 심사 시 참고할 수 있도록 '메시지 코드'로 처리하고 있다.
따라서 단순재활치료료를 재활의학과, 정형외과 등 전문의 또는 마취통증의학과 전공의가 처방하지 않고 가정의학과 전문의 등이 처방한 것으로 청구된 경우에는 실제 처방한 의사를 확인해 심사 후 조정해야 한다.
그런데 대전지원은 2014년 1월부터 2015년 4월까지 6개 항목에 대해 전산 심사에서 나온 메시지를 확인하지 않은 것으로 나타났다.
이에 따라 심평원 감사실은 착오 지급된 요양급여비용을 환수 조치하라고 지시했다.
감사실은 감사문을 통해 "착오 지급된 요양급여비용을 환수 조치하고, 앞으로 동일한 사례가 발생하지 않도록 일반심사건을 포함한 메시지 처리 건을 심사 업무에 효울적으로 적용할 수 있는 방안을 마련하라"고 주문했다.
이번 감사에서 지적된 부분은 전산심사 메시지가 화근이 됐다.
심평원은 요양기관으로부터 접수된 모든 진료비 청구 명세서를 전산프로그램을 활용해 전산심사를 진행하고 이 내용을 심사직원이 참고할 수 있도록 메시지를 보내고 있다.
하지만 종합감사 결과 심사직원들이 이를 간과해 일부 심사 후 조정했어야 할 건들을 그대로 넘겨 급여비용을 지급한 것으로 드러났다.
대표적인 경우가 단순재활치료료.
현재 요양기관에서 재활의학과, 정형외과, 신경외과 등의 전문의 또는 마취통증의학과 전공의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시한 경우에 '단순재활치료료'를 산정하도록 규정하고 있다.
심평원은 단순재활치료료를 산정할 수 없는 의사가 처방한 경우에는 심사 시 참고할 수 있도록 '메시지 코드'로 처리하고 있다.
따라서 단순재활치료료를 재활의학과, 정형외과 등 전문의 또는 마취통증의학과 전공의가 처방하지 않고 가정의학과 전문의 등이 처방한 것으로 청구된 경우에는 실제 처방한 의사를 확인해 심사 후 조정해야 한다.
그런데 대전지원은 2014년 1월부터 2015년 4월까지 6개 항목에 대해 전산 심사에서 나온 메시지를 확인하지 않은 것으로 나타났다.
이에 따라 심평원 감사실은 착오 지급된 요양급여비용을 환수 조치하라고 지시했다.
감사실은 감사문을 통해 "착오 지급된 요양급여비용을 환수 조치하고, 앞으로 동일한 사례가 발생하지 않도록 일반심사건을 포함한 메시지 처리 건을 심사 업무에 효울적으로 적용할 수 있는 방안을 마련하라"고 주문했다.
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