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일반심사 삭감 감소, 전산 삭감 증가…열에 여덟 '의원급'
심평원, 상병전산심사 현황 공개…삭감액 4년 동안 100억원 '급증'
문성호 기자
기사입력: 2015-03-09 12:05:49
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최근 5년간 전체 외래 청구 조정건은 감소하는 경향인 반면, 상병전산심사에서의 청구 조정건은 증가한 것으로 나타났다.
9일 건강보험심사평가원이 공개한 최근 5년간(2009년~2013년) '상병전산심사 점검 현황' 자료에 따르면 전체 외래 청구건은 연평균 3.2%, 청구금액 4.5%, 조정금액은 5.9%씩 증가하고 있는 반면, 조정건수는 2.7% 감소했다.
하지만 상병전산심사의 점검건수와 조정금액은 매년 급증하고 있는 것으로 조사됐다.
구체적으로 2013년 전체 외래 청구건의 64.9%(청구금액 45.1%)를 상병전산심사에서 커버하고 있었으며, 조정건수는 2009년 411만 9085건에서 2013년에는 490만 2875건으로 급증한 것으로 나타났다.
조정금액의 경우 2009년 318억원에서 2013년 425억원으로 100억원 이상 증가한 것으로 조사됐다.
즉 전체 외래에서 조정건은 매년 감소하는 경향을 보이고 있으나 상병전사심사에서의 조정건은 매년 증가하는 셈이다.
더불어 종별 상병전산심사 점검건수와 점검금액 분포를 살펴보면, 2013년 전체 외래 상병전산심사 점검건의 88.3%, 그리고 점검금액의 81.5%가 의원에 분포하고 있는 것으로 나타났다.
심평원은 과거 전문심사건이 아니면 심사를 거의 하지 않고 지나가던 부분(일반심사)에 대해 인공지능 전산심사를 시행함으로써 발생한 추가적인 조정금액으로 상병전산심사의 직접적인 효과라고 분석했다.
심평원 관계자는 "상병전산심사를 통한 조정금액의 증가는 매년 새로운 상병의 추가와 기존 대상 상병에서의 정기적인 관리 때문이지만, 현재까지는 신규 상병의 추가가 조정금액 증가에 더 많은 영향을 미친 것으로 보인다"고 설명했다.
그는 "상병전산심사 대상상병들에 대한 정기적인 관리에도 불구하고 조정금액은 지속적으로 감소하고 있다"며 "매년 조정금액이 증가를 보인 시점이 신규 상병이 새롭게 적용된 시점으로, 기존 대상상병에서의 조정액 감소를 신규 상병이 보충해 증가시키고 있다"고 밝혔다.
이에 따라 심평원은 상병전산심사의 조정효과를 보다 안정적이고 지속적으로 유지하기 위해신규개발보다는 현재 운영되고 있는 상병들에 대한 보다 세밀한 관리가 먼저라고 강조했다.
심평원 관계자는 "상병전산심사 개발 상병 중 부상병이나 약제, 치료재료 기준에 맞지 않아 상병전산심사에서 제외되는 청구건(1만 3951만건)이 미개발 상병에서의 청구건(1만 5506만건)과 비슷한 수준"이라고 말했다.
이어 "추구관리 이후 조정금액의 증가가 신규개발 상병에서의 조정금액 보다 높은 상병들이 다수 포함돼 있다"며 "추구관리를 통해 지속적으로 비대상 상병을 대상상병에 포함시키고, 심사기준을 보완하는 것이 신규 상병 개발보다 더 비용-효과적일 것으로 추측된다"고 덧붙였다.
하지만 상병전산심사의 점검건수와 조정금액은 매년 급증하고 있는 것으로 조사됐다.
구체적으로 2013년 전체 외래 청구건의 64.9%(청구금액 45.1%)를 상병전산심사에서 커버하고 있었으며, 조정건수는 2009년 411만 9085건에서 2013년에는 490만 2875건으로 급증한 것으로 나타났다.
조정금액의 경우 2009년 318억원에서 2013년 425억원으로 100억원 이상 증가한 것으로 조사됐다.
즉 전체 외래에서 조정건은 매년 감소하는 경향을 보이고 있으나 상병전사심사에서의 조정건은 매년 증가하는 셈이다.
더불어 종별 상병전산심사 점검건수와 점검금액 분포를 살펴보면, 2013년 전체 외래 상병전산심사 점검건의 88.3%, 그리고 점검금액의 81.5%가 의원에 분포하고 있는 것으로 나타났다.
심평원은 과거 전문심사건이 아니면 심사를 거의 하지 않고 지나가던 부분(일반심사)에 대해 인공지능 전산심사를 시행함으로써 발생한 추가적인 조정금액으로 상병전산심사의 직접적인 효과라고 분석했다.
그는 "상병전산심사 대상상병들에 대한 정기적인 관리에도 불구하고 조정금액은 지속적으로 감소하고 있다"며 "매년 조정금액이 증가를 보인 시점이 신규 상병이 새롭게 적용된 시점으로, 기존 대상상병에서의 조정액 감소를 신규 상병이 보충해 증가시키고 있다"고 밝혔다.
이에 따라 심평원은 상병전산심사의 조정효과를 보다 안정적이고 지속적으로 유지하기 위해신규개발보다는 현재 운영되고 있는 상병들에 대한 보다 세밀한 관리가 먼저라고 강조했다.
심평원 관계자는 "상병전산심사 개발 상병 중 부상병이나 약제, 치료재료 기준에 맞지 않아 상병전산심사에서 제외되는 청구건(1만 3951만건)이 미개발 상병에서의 청구건(1만 5506만건)과 비슷한 수준"이라고 말했다.
이어 "추구관리 이후 조정금액의 증가가 신규개발 상병에서의 조정금액 보다 높은 상병들이 다수 포함돼 있다"며 "추구관리를 통해 지속적으로 비대상 상병을 대상상병에 포함시키고, 심사기준을 보완하는 것이 신규 상병 개발보다 더 비용-효과적일 것으로 추측된다"고 덧붙였다.
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