두진경 원장PSI어비뇨기과 두진경 원장은 최근 월간지 유-닥터(UDoctor)를 통해 '이의신청'의 중요성을 강조했다.
두 원장은 "많은 의사들이 적절한 진료를 하고 청구 해도 청구기준을 잘 몰라서 어려움을 겪고 부당청구로 삭감당한다"며 "억울함을 구제받을 수 있는 절차가 이의신청"이라고 말했다.
그러면서 "삭감 금액이 적다고 이의신청을 안 하는 경우가 많은데 몇백원 삭감되더라도 모두 이의신청을 한다"며 "대부분 의사들이 부지런히 이의신청을 해야 건강보험심사평가원도 의사들이 어떤 경우 이의신청을 계속 한다는 것을 인지하고 심사지침을 수정하는 기회를 만들 수 있다"고 설명했다.
이어떤 부분에서 삭감을 당했는지 알기 위해서는 심사결과 통보서 확인이 필요하다.
두 원장은 "청구 프로그램 업체에 따라 심평원의 심사결과 통보서가 다르기 때문에 업체를 통해 심사결과 통보서를 숙지하고 있어야 한다"며 "심사결과 통보서에서 부당청구 삭감을 확인하면 이의신청을 제기해야 한다"고 밝혔다.
이의신청 절차는 재심사조정청구, 이의신청, 심판청구, 행정소송 단계로 이어진다. 납득할 수 없는 결과를 받았을 때 다음 단계 절차를 진행할 수 있다.
재심사조정청구와 이의신청은 심평원에, 심판청구는 보건복지부에, 행정소송은 법원에다 제기하는 것이다. 보통 재심사조정청구와 이의신청은 접수를 하면 1~2주 후에 결과가 나온다.
두 원장은 "이의신청을 하려면 우선 요양기관업무포털 사이트에서 정확한 심사기준을 찾아야 한다"며 "심사기준 지식을 바탕으로 심평원의 담당직원과 통화해 왜 삭감됐는지 확인한다"고 설명했다.
이의신청 절차가 있다고 해도 번거로움을 피하기 위해서는 억울한 삭감을 당하지 않는 게 우선.
두진경 원장은 "기본적으로 심사기준을 잘 알고 있어야 하며 기준에서 조금 벗어나는 것은 청구프로그램 청구메모에 자세한 내용을 적으면 빈도수가 많지 않는 한 대부분 인정되는 경우가 많다"고 말했다.
그러면서 "심사 기준을 벗어나거나 설명이 필요한 검사, 약제에 대해서는 해당 약제를 클릭한 후 JX999 메모를 띄워 그 이유를 적는다"고 덧붙였다.
요양기관업무포털의 심사기준조회 화면전산심사 삭감을 피하기 위해서는 해당 상병명을 잘 적어야 한다는 점도 강조했다. 아예 약을 처방할 때 자동으로 해당 상병명이 들어가도록 청구프로그램을 세팅해 놓을 수도 있다고 했다.
두 원장은 "요즘은 환자들이 실비 보험에 가입해 보험금 때문에 진료기록을 복사하는 경우가 많은데 이 때 좀 민감한 해당상병명이 들어가면 다툼으로 이러지는 경우를 볼 수 있다"고 상황을 설명했다.
이어 "이런 일을 예방하려면 해당상병명을 배제상병으로 하면된다"며 "상병명 코드가 R로 시작될 때는 대부분 증상코드이므로 이를 적절히 이용하면 된다"고 밝혔다.
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