'건강검진 당일 진찰료 환수' 문제가 불거진 이유는 건강보험공단과 보건복지부가 해석을 잘못 내릴 정도로 관련 고시가 명확하지 않기 때문이라는 법원 판결이 나왔다.
건보공단이 건강검진 당일 진료비에 대해 환수 조치를 할 때, 현행 복지부 고시를 근거로 삼는다.
이런 이유로 상당수 개원가는 환자가 건강검진을 받으러 오면 검진과 진찰 둘 중 하나만 하는 소극적인 진료를 선택하고 있는 실정이다.
최근 건강검진 당일 진찰료를 청구했다 환수 및 행정처분을 당한 개원의 12명은 건보공단과 대한민국을 상대로 부당이득금 반환 소송을 제기했다.
이들이 환수 당한 금액은 총 1억5124만원. 적게는 32만원에서 많게는 3600만원까지 환수를 당했다. 건보공단은 환수를 위해 요양급여비 지급시 전산 상계처리(채무자와 채권자가 같은 종류의 채무와 채권을 가지는 경우에, 일방적 의사 표시로 서로의 채무와 채권을 같은 액수만큼 소멸) 방법으로 차감했고, 현금 납부 등의 방법으로 징수했다.
소송을 제기한 인원은 12명에 불과하지만, 대한의사협회 추산에 따르면 2011년부터 2014년까지 4년간 환수 대상자는 최소 수백만명에 이른다.
2013년부터 시작된 법정 싸움은 대법원을 거쳐 파기환송심까지 거치면서 최근 원고 일부 승소로 일단락됐다. 서울고등법원 제2민사부(재판장 김우진)는 최근 이 같은 판결을 내렸다.
건강검진 후 진찰료 산정 관련 고시재판이 진행되면서 개원의와 건보공단 대한민국 간 승패가 왔다 갔다 했지만 법원들이 일관되게 이야기한 것은 관련 고시의 허술함이었다.
건보공단이 근거로 삼고 있는 고시는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법 부분이다.
해당 고시에 따르면 건강검진 당일 같은 의료기관에서 같은 의사가 검진 결과에 따른 진료시 건강검진 시 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상 진찰료는 별도로 산정할 수 없다.
법원은 '검진 결과에 따른 진료시'의 의미부터가 명확치 않다고 했다.
파기환송심 재판부는 "건강 검진 결과를 바탕으로 한 진료만을 뜻하는지, 건강검진 과정이나 건강검진과 함께 이뤄진 진료까지 포함하는지가 문언(文言)만으로는 한가지 뜻의 해석이 가능할 정도로 분명한 것이 아니다"고 밝혔다.
이어 "주무부처인 복지부도 건강검진 당일 같은 의료기관에서 같은 의사가 진료를 병행했을 때 건강검진 시 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 진찰료 별도 산정을 불가하다는 유권해석을 내린 바 있다"며 "건보공단이 환수 처분을 할 때는 고시를 달리 해석할 여지가 있었다"고 판시했다.
즉, 고시를 잘못 해석한 것이지 고시 자체에 흠이 있다는 것은 아니라는 것이다. 그렇기 때문에 건보공단의 진찰료 환수 처분이 위법하다고 보기에는 어렵다는 게 법원의 입장이었다.
그러나 환수처분 대상을 명확히 해야 한다는 점은 분명히 했다.
대법원은 "환수처분 대상이 된 요양급여비 중 건강검진과 연계성이 인정되지 않는 진찰료가 얼마나 포함돼 있는지 확인할 수 있는 자료는 전혀 제출되지 않았다"고 밝혔다.
이에 따라 최근 건보공단은 무분별한 환수를 피하기 위해 적법한 진료를 증빙하도록 했다. 증빙서류는 진료기록부 제출 후 본인 부담금 수납 대장 또는 영수증, 검사 기록지, 진료의뢰서 중 1종만 제출하는 방향으로 기준을 완화했다.
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