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"성조숙증 검사, 필요할 때만…민원 늘어나는 고가검사"
심평원, 심사교육 통해 관련 고가검사 급여기준 안내나서
문성호 기자
기사입력: 2015-10-31 05:54:14
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"성조숙증 진단을 위한 초음파, MRI 등 고가 검사는 필요한 경우만 실시하세요."
정부가 4대 중증질환 보장성 강화 정책에 따른 선별급여 도입으로 건강보험심사평가원에 이를 문의하는 요양기관의 문의가 늘어나고 있다.
대표적으로 성조숙증 환자를 대상으로 한 고가검사 급여 여부다.
31일 심평원에 따르면 성조숙증 환자는 2009년 2만1712명에서 2013년 6만6395명으로 급증하는 상황으로, 보통 여자의 경우 8세 이전에 유방의 발달이 시작되거나 남자의 경우 9세 이전에 2차 성징이 시작된다면 요양기관을 통해 진단을 내리게 된다.
이에 따라 요양기관에서 성조숙증 진단 시 뇌종양 등 다른 질환이 원인이 되는 것이 의심된다면 초음파나 MRI 등 고가 검사를 하고 있다.
특히 정부의 4대 중증질환 보장성 강화 정책에 따른 선별급여 도입으로 인해 성조숙증의 원인으로 뇌종양이 의심될 경우 초음파 및 MRI가 건강보험 급여가 됨에 따라 고가 검시 실시 및 민원이 증가하고 있는 상황.
하지만 심평원은 성조숙증 진단을 위한 고가 검사는 원칙적으로 비급여에 해당하며, 뇌종양 등 의심이 될 때 실시하는 고가검사는 확실한 근거가 있을 때만 급여가 가능하다고 지적했다.
심평원은 또한 관련된 민원 제기가 늘어남에 따라 최근 실시하고 있는 심사교육 등을 통해 개편된 급여기준에 대한 내용을 안내하고 있다.
이에 대해 심평원 관계자는 "성조숙증 진단을 위한 초음파, MRI 등 고가 검사는 의학적으로 반드시 필요한 경우 실시해야 한다"며 "비급여로 실시하는 경우 환자에게 충분한 설명을 해야 한다"고 설명했다.
그는 "하지만 선별급여 도입으로 성조숙증의 원인이 뇌종양이 의심될 때 실시하는 검사는 급여가 될 수 있다"며 "최근 관련된 민원이 많아 안내하고 있는데 이 경우에는 뇌종양이 의심되는 명확한 근거나 사전 검사했다는 사실을 기재해야 삭감을 당하지 않는다"고 강조했다.
심평원은 성조숙증과 더불어 저신장(왜소증) 요양급여비용 청구 방법도 안내했다.
이 관계자는 "저신장의 진단을 위한 검사는 우선 요양급여비용의 전액을 본인이 부담해야 한다"며 "다만, 검사결과 기질성 원인에 의한 저신장, 즉 왜소증으로 진단된 경우에는 소급해 급여대상으로 정산된다"고 덧붙였다.
정부가 4대 중증질환 보장성 강화 정책에 따른 선별급여 도입으로 건강보험심사평가원에 이를 문의하는 요양기관의 문의가 늘어나고 있다.
대표적으로 성조숙증 환자를 대상으로 한 고가검사 급여 여부다.
이에 따라 요양기관에서 성조숙증 진단 시 뇌종양 등 다른 질환이 원인이 되는 것이 의심된다면 초음파나 MRI 등 고가 검사를 하고 있다.
특히 정부의 4대 중증질환 보장성 강화 정책에 따른 선별급여 도입으로 인해 성조숙증의 원인으로 뇌종양이 의심될 경우 초음파 및 MRI가 건강보험 급여가 됨에 따라 고가 검시 실시 및 민원이 증가하고 있는 상황.
하지만 심평원은 성조숙증 진단을 위한 고가 검사는 원칙적으로 비급여에 해당하며, 뇌종양 등 의심이 될 때 실시하는 고가검사는 확실한 근거가 있을 때만 급여가 가능하다고 지적했다.
심평원은 또한 관련된 민원 제기가 늘어남에 따라 최근 실시하고 있는 심사교육 등을 통해 개편된 급여기준에 대한 내용을 안내하고 있다.
이에 대해 심평원 관계자는 "성조숙증 진단을 위한 초음파, MRI 등 고가 검사는 의학적으로 반드시 필요한 경우 실시해야 한다"며 "비급여로 실시하는 경우 환자에게 충분한 설명을 해야 한다"고 설명했다.
그는 "하지만 선별급여 도입으로 성조숙증의 원인이 뇌종양이 의심될 때 실시하는 검사는 급여가 될 수 있다"며 "최근 관련된 민원이 많아 안내하고 있는데 이 경우에는 뇌종양이 의심되는 명확한 근거나 사전 검사했다는 사실을 기재해야 삭감을 당하지 않는다"고 강조했다.
심평원은 성조숙증과 더불어 저신장(왜소증) 요양급여비용 청구 방법도 안내했다.
이 관계자는 "저신장의 진단을 위한 검사는 우선 요양급여비용의 전액을 본인이 부담해야 한다"며 "다만, 검사결과 기질성 원인에 의한 저신장, 즉 왜소증으로 진단된 경우에는 소급해 급여대상으로 정산된다"고 덧붙였다.
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