인정횟수를 초과 산정한 의료질평가지원금 및 전문병원 관리료의 경우 심사에 따라 조정, 이른바 삭감될 수 있어 병원들의 주의가 요구된다.
더불어 물리치료와 국소주사를 동시 시행 시 1종은 환자가 전액 본인 부담해야 한다.
건강보험심사평가원은 30일 이 같은 내용의 전산심사 사례를 공개하고, 일선 병의원에 안내했다.
우선 심평원은 의료질평가지원금 및 전문병원 관리료의 경우 인정횟수를 초과로 산정할 경우 삭감된다고 안내했다.
구체적으로 의료질평가지원금은 각 분야의 등급별로 외래환자 진찰료, 응급진료 전문의 진찰료 산정횟수와 동일하게 산정해야 한다. 외래환자 진찰료, 응급진료 전문의 진찰료의 산정횟수 보다 초과 산정돼 외래 의료질평가지원금을 청구할 경우 인정하지 않겠다는 것이다.
마찬가지로 전문병원 관리료의 경우도 입원료와 동일하게 산정해 청구해야만 인정받을 수 있다.
또한 당뇨병 환자에게 시행하는 헤모글로빈 A1C 검사의 경우 1개월 이내에 2회 실시, 산정할 경우 1회만 인정된다.
심평원은 "당뇨병 환자에게 시행하는 혈당조절 지표검사인 헤모글로빈 A1C 검사는 3~4개월 간격으로 실시 시 인정한다"며 "다만, 혈당 변화가 심하거나 집중적 혈당 조절이 필요한 경우 등 진료 상 필요시에는 2~3개월 간격으로 실시할 수 있다"고 밝혔다.
더불어 심평원은 물리치료와 국소주사를 동시 시행할 경우 한 가지는 인정하지 않고 환자가 전액 부담해야 한다고 설명하며, 급여를 청구할 경우 삭감된다고 설명했다.
즉 외래에서 물리치료와 국소주사를 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보고 관절강 내 주사를 주된 치료로 인정하고, 간섭파전류치료는 전액 본인부담으로 조정한다는 것이다.
심평원은 "외래 진료시 물리치료와 국소주사 등(관절강내, 신경간내주사, 신경차단술 등)을 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하고, 1종은 환자가 전액을 본인이 부담한다"고 밝혔다.
이 밖에 심평원은 이비인후과 분야에서 실시하는 적외선치료는 급성기 염증질환에 선별적으로 실시한 경우에 인정한다며 만성 염증질환에는 시행할 경우 삭감 대상이라고 안내했다.
심평원은 "이비인후과 분야에서 실시하는 적외선치료는 효과를 얻을 수 있는 급성 바깥귀길염(외이도염), 급성 중이염, 바깥귀의 종기(이절), 코의 종기(비절), 코와 귀주위 및 기타 안면부의 연조직염(봉와직염)과 같은 급성기 염증질환에 선별적으로 실시한 경우에 인정한다"고 설명했다.
이어 "따라서 급성기 염증성질환이 아닌 만성 상악동염에 산정된 적외선치료는 인정하지 않는다"고 덧붙였다.
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