#. 수도권의 A종합병원장은 올해부터 청구 심사가 심평원 본원이 아닌 지원으로 이관되면서 화가 단단히 났다. 예전 같으면 큰 무리 없이 처리되던 심사건이 최근에는 심사보류 혹은 추가 자료하는 등 심사지연 현상이 심각해졌기 때문이다.
#. 지방의 B종합병원 보험심사팀장은 최근 심평원 지원의 심사직원과 한 바탕 전화로 언쟁을 벌였다. 본원에서는 삭감되지 않았던 스텐트 시술 청구건 전체가 삭감됐기 때문이다. 곧장 보험심사팀장은 심평원에 심사 이의신청을 하기로 결심했다.
이처럼 종합병원 심사가 올해부터 심평원 본원에서 지원으로 이관된 이 후 병원계의 불만이 커지고 있다.
반면 심평원은 본원과 지원의 심시일관성 유지를 위해 최선을 다하고 있다는 입장이다.
13일 병원계에 따르면, 올해부터 종합병원 심사가 심평원 본원에서 지원으로 이관된 이 후 심사지연 문제가 본격화되고 있다.
앞서 심평원은 그동안 본원에서 수행해오던 종합병원 진료비 심사 업무를 올해부터 9개 지원으로 이관하는 한편, 향후 상급종합병원 심사건까지 지원으로 넘기겠다는 계획을 밝힌 바 있다.
하지만 병원들은 1월부터 종합병원 심사가 지원에 이관된 이 후 심사지연 및 심사결정이 불일치하는 사례들이 나오고 있다며 문제를 제기하고 있다.
특히 그동안 큰 무리 없이 심사가 완료됐던 청구건에 대해 지원으로 이관된 이 후 추가 자료를 요구하는 일이 흔치 않게 벌어지고 있다는 것이 병원들의 주장이다.
수도권의 A종합병원 보험심사팀장은 "지난해에는 삭감되지 않았던 심사건들이 최근 들어 문제를 제기하며 추가자료 제출을 요구하며 심사를 지연시키는 일이 발생하고 있다"며 "모든 것들이 지원으로 심사가 이관되면서 벌어지고 있는 것"이라고 꼬집었다.
그는 "추가자료 제출을 요구하며 심사보류를 시키는 일이 급증하기는 했지만 병원 운영 상에 영향을 끼칠 정도는 아니다"라며 "다만, 심사가 이관된 지원에서 전문성이 부족하니 일단 보류해 놓고 추후 계속 검토해 보자는 태도가 더 문제"라고 비판했다.
실제로 심평원이 최근 공개한 '지원과 종합병원 보험심사 관련 간담회' 내용에서도 심사일관성 문제가 본격화되고 있는 것으로 드러났다.
간담회의 참석한 한 병원이 지원으로 심사가 이관된 이 후 척추수술만 12월에 1000만원이나 삭감되는 일이 발생했다고 문제를 제기한 것이다.
예전에는 척추수술 관련 1년 이내의 보존요법을 했을 경우 인정이 됐다면, 지원에서는 수술 시점으로 3개월 이내 보존요법이 없을 경우 삭감함으로써 본원과 지원 간에 심사일관성이 없다는 지적이다.
또 다른 종합병원 심사담당자는 "지원으로 이관 된 이 후 이미 심사가 났던 항암제 청구도 이관되면서 삭감되는 일이 발생하기도 했다"며 "더욱이 심평원이 지난해 종합병원 지원 심사를 지원으로 이관하겠다면서 관련 심사전문가들을 지원으로 보내겠다고 했지만 실상은 그렇지 않은 것 같다"고 말했다.
그는 "물론 경력이 있는 심사담당자를 지원으로 인사조치 했겠지만, 신입 심사담당자가 상당수"라며 "심사 전문성이 부족하니 추가 자료를 요구하는 것 같은데 이로 인한 심사보류가 급증하고 있다. 때문에 다른 병원들도 불만이 적지 않을 것"이라고 내다봤다.
지원마다 대화 모색 "이관된 이후 삭감률 오히려 감소"
병원계가 문제를 제기하자 심평원은 각 지원마다 관할 종합병원들을 상대로 간담회를 개최하는 등 불만 해소에 최선을 다하는 모습이다.
심평원 A지원 관계자는 "종합병원 심사가 이관되기 전 관할 병원 보험심사팀장들과 간담회를 진행한 후 주기적으로 계속 간담회를 진행하며 심사일관성 문제를 해소하고 있다"며 "내부적으로 각 심사자마다 전담하는 병원을 나눠 의견 제기 시 즉각 답하고 있다"고 해명했다.
특히 심평원은 심사 지원 이관에 따른 '지침'을 마련하고, 심사기준이 명확한 경우를 제외한 사례들은 삭감이 아닌 '주의'부터 병원들에게 안내하고 있다고 밝혔다.
의학적 타당성이 문제가 될 경우 바로 조정하지 않고, 주의통보 혹은 자료제출을 요구함에 따라 벌어지는 심사 보류라는 것이다.
더구나 요양기관에서 느끼기엔 조정액이 크게 느껴지겠지만, 1월 모니터링 결과 본원에서 심사했을 때 보다 삭감률이 오히려 낮아졌다는 심평원의 설명이다.
심평원 관계자는 "본원에서 지원 이관에 따른 심사일관성 우려 해소를 위해 기존 삭감은 유지하되 새로운 삭감은 명확한 기준 위배대상만 진행하고, 나머지는 일단 3번의 주의조치를 실시하고 있다"며 "이 후 의학적 자문을 받고 삭감을 실시하고 있다"고 강조했다.
그는 "최근 병원들이 지원 이관에 따른 자료제출에 대한 부담감을 호소하는 것은 알고 있다"며 "일부 직원들은 종합병원 심사를 경험하지 못한 데에 따른 특성파악을 하는 과정이다. 결론적으로 병원들의 심사건들을 삭감하기 위한 자료제출 요구가 아닌 인정을 해주기 위한 자료제출 요구로 이해해다라"고 덧붙였다.
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