경피적 관상동맥중재술(PCI)을 처치받은 비판막성 심방세동(NVAF) 환자에서, 신규경구용항응고제(NOAC)의 쓰임새가 더욱 강조될 전망이다.

해당 환자에 골드스탠다드로 사용되던 '와파린 포함 3제요법'과의 비교 결과 탁월한 안전성을 입증하면서, 출혈 발생 부담을 말끔히 털어냈기 때문이다.

그런데, 모든 NOAC을 두고 이러한 평가가 나오는 것은 아니다.

스텐트 삽입술을 받은 비판막성 심방세동 환자를 겨냥해 최근, 대규모 임상 근거를 마련한 쪽은 '리바록사반(제품명 자렐토)'이었다.

결과에 따르면, 리바록사반 기반 항응고요법은 기존 와파린 포함 3제요법에 비해 뇌졸중이나 색전증의 예방효과는 유의하게 가져가면서도 오히려 출혈 위험은 줄인 것으로 나타났다.

리바록사반의 'PIONEER AF-PCI' 임상엔 총 2124명의 관련 환자가 등록됐는데, 한국인 39명의 데이터도 여기에 들어갔다.

국내 임상에 참가한 연세의대 김병극 교수(신촌세브란스병원)는 "PIONEER AF-PCI 임상은 저용량 리바록사반 2제요법, 최저용량 리바록사반 3제요법, 와파린 3제요법으로 치료군을 분류해 출혈 안전성에 관한 명쾌한 선택지를 보여줬다"고 밝혔다.

'용량을 조절한 리바록사반에 적절한 항혈소판제의 조합'이라는 치료 가이드를 제시한데, 진료현장에 미치는 의미가 상당하다는 평가였다.

김 교수는 "지금껏 해당 환자에선 출혈 위험을 줄이기 위해 효과가 기대에 못미치더라도 용량을 줄여 사용하는 항응고전략을 사용해왔다"면서 "이러한 항응고전략에는 혈전색전증의 위험이 높아질 수 있다는 괴리감도 적잖았다"고 말했다.

때문에 실제 진료현장에서 항응고제의 사용 용량이나 항혈소판제와의 조합을 고민하는 것과 관련해, PIONEER AF-PCI 임상에서 눈여겨 볼 부분은 치료 환자군 분류다.

임상 설계를 살펴보면, 3개 환자군은 저용량 리바록사반(15mg 1일 1회)에 P2Y12 억제제 병용군(▲그룹1), 최저용량 리바록사반(2.5mg 1일 2회)+이중항혈소판요법(DAPT) 병용군(▲그룹2), 표준치료법인 비타민K 길항제(와파린 1일 1회)+DAPT 병용군(▲그룹3)으로 나누었다.

김 교수는 "기존 가이드라인에 나와 있는 와파린 포함 3제요법을 대조군으로 놓고, 리바록사반 치료군을 저용량과 최저용량으로 다시 한 번 구분한 게 이번 임상의 특징"이라면서 "특히 최저용량 리바록사반과 이중항혈소판요법을 병용한 환자군에선, 리바록사반의 조정 최소 용량인 2.5mg을 사용하면서 효과 극대화 측면에서 하루 두 번을 투약케 했다"고 설명했다.

그렇다면 리바록사반에서 출혈 안전성은 어느 정도 확보됐을까.

임상 결과 저용량 리바록사반 클로피도그렐 병용군은 16.8%, 최저용량 리바록사반+DAPT 투여군 18.0%, 와파린 3제요법 26.7%의 출혈률을 보여, 리바록사반 기반 병용전략의 출혈 안전성은 합격점을 받았다.

특히 저용량 리바록사반 기반요법군에서 와파린 3제요법 대비 출혈 위험도가 41% 줄었으며, 최저용량 리바록사반+DAPT를 투약한 환자군에서도 37%의 출혈 위험이 감소했다.

주목할 점은 비록 3개 투약군이 통계적으로 유의하지는 않았지만 심혈관 사망과 심근경색, 뇌졸중의 발생에서 비슷한 수준을 보였다는 대목이다.

김 교수는 "해당 심방세동 환자들은 출혈 부담을 고민하면서도 전신 혈전색전증(TE) 예방을 위해 3제요법을 사용하는데, 우리나라의 경우 와파린과 이중항혈소판요법을 주로 병용하는 상황에서 국제응고기준(INR)의 정상 수치로 관리하는 데 많은 어려움이 따랐다"고 말했다.

이런 이유로 출혈 안전성만 담보가 된다면, INR 관리에 자유롭고 작용기전이나 환자 모니터링에 혜택이 많은 NOAC으로 처방 흐름이 바뀔 것으로 내다봤다.

한편, 이번 리바록사반 임상연구가 대상으로 잡은 '스텐트 시술 NVAF 환자'의 사회적 관심이 필요하다는 조언도 따라 붙었다.

스텐트 시술을 받는 NVAF 환자는 약 10% 분포를 보이는데, 시술 환자에서 심방세동의 비중이 점점 많아지는 추세인데다 치료가 단순히 스텐트 1개를 삽입하고 끝나는게 아니라, 다수의 스텐트 삽입술이 필요한 환자가 많기 때문이다.

김병극 교수는 "고령화사회에서 심방세동 환자수는 증가할 수밖에 없는 상황"이라면서 "해당 환자 분포는 앞으로 더욱 늘어날 여지가 많고, 고령 환자일수록 수술 보다는 시술을 해야하는 등 치료에 따른 부담이 가중된다"고 강조했다.