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"불명료한 심평의학, 간호사 아닌 의사 체계로"
서울의대 김윤 교수, 심평원 주관 토론회서 심사체계 문제점 비판
문성호 기자
기사입력: 2017-05-25 15:01:40
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의료계에서 강하게 요구하고 있는 심사실명제 도입 요구가 본격화되고 있다.
동시에 현재 간호사 중심인 심사체계를 의사 중심으로 전환해야 한다는 주장이 제기됐다.
서울의대 김윤 교수는 25일 건강보험심사평가원 주관으로 국회 의원회관에서 개최된 '건강보험 발전방향' 토론회 발제자로 나서 이 같이 밝혔다.
우선 김 교수는 이른바 '심평의학'이라고 불리며 문제로 제기되고 있는 심사체계에 대한 문제점을 조목조목 지적했다.
구체적으로 김 교수는 삭감이 부당하다며 의료기관이 제기한 이의신청 인정률이 52%에 달하는 점을 근거로 제시하며, 불명료한 심사기준에 문제가 있다고 꼬집었다.
김 교수는 "이의신청 인정률이 52%에 달한다는 것은 1차 심사에서 삭감한 결과가 적절했다고 보기 어렵다"며 "심평원의 삭감에 따라 이의신청하는 의료기관에 입장에서는 자료를 확보하는 등 이를 위한 굉장한 노력을 했을 것"이라고 말했다.
그는 "지원마다 일관되지 않은 심사결과도 문제인 데다 투명하지 않은 심사 과정도 문제"라며 "심사자도 불분명하고 진료비 조정 사유도 불문명하다. 결국 이러한 심사기준에 대한 책임은 (심평원이) 의료기관에 전가하고 있다"고 지적했다.
따라서 김 교수는 심사체계 개선방안으로 청구 명세서 기반에서 의무기록 기반으로의 심사 체계를 전환, 즉 간호사 중심에서 의사 중심으로의 심사체계 전환을 제안했다.
김 교수는 "의사 중심으로 의무기록 기반 심사로 전환해야 한다"며 "임상진료지침을 반영한 의무기록 기반 심사기준으로 전환하는 동시에 진료분야 단위 심사를 진행해야 한다"고 설명했다.
여기에 김 교수는 병원 자율 사전전산심사 환경을 구축해야 한다고 강조했다.
이를 위해 모든 심사기준을 공개하고 DUR을 활용한 실시간 의사결정지원서비스를 확대해야 한다.
김 교수는 "병원 자율심사와 투명한 심사를 펼쳐야 한다"며 "이를 위해선 심사실명제도 포함된다. 심사한 심사직원 및 위원을 명시하고 심사조정 사유 역시 구체적으로 명시해야 한다"고 주장했다.
그는 "EMR 기반 의료기관 사전 전산심사 기능을 강화해야 한다"며 "EMR 기반가 진행된다면 심사 효율화와 의료기관 청구 간소화가 이뤄질 수 있다"고 덧붙였다.
동시에 현재 간호사 중심인 심사체계를 의사 중심으로 전환해야 한다는 주장이 제기됐다.
우선 김 교수는 이른바 '심평의학'이라고 불리며 문제로 제기되고 있는 심사체계에 대한 문제점을 조목조목 지적했다.
구체적으로 김 교수는 삭감이 부당하다며 의료기관이 제기한 이의신청 인정률이 52%에 달하는 점을 근거로 제시하며, 불명료한 심사기준에 문제가 있다고 꼬집었다.
김 교수는 "이의신청 인정률이 52%에 달한다는 것은 1차 심사에서 삭감한 결과가 적절했다고 보기 어렵다"며 "심평원의 삭감에 따라 이의신청하는 의료기관에 입장에서는 자료를 확보하는 등 이를 위한 굉장한 노력을 했을 것"이라고 말했다.
그는 "지원마다 일관되지 않은 심사결과도 문제인 데다 투명하지 않은 심사 과정도 문제"라며 "심사자도 불분명하고 진료비 조정 사유도 불문명하다. 결국 이러한 심사기준에 대한 책임은 (심평원이) 의료기관에 전가하고 있다"고 지적했다.
따라서 김 교수는 심사체계 개선방안으로 청구 명세서 기반에서 의무기록 기반으로의 심사 체계를 전환, 즉 간호사 중심에서 의사 중심으로의 심사체계 전환을 제안했다.
김 교수는 "의사 중심으로 의무기록 기반 심사로 전환해야 한다"며 "임상진료지침을 반영한 의무기록 기반 심사기준으로 전환하는 동시에 진료분야 단위 심사를 진행해야 한다"고 설명했다.
여기에 김 교수는 병원 자율 사전전산심사 환경을 구축해야 한다고 강조했다.
이를 위해 모든 심사기준을 공개하고 DUR을 활용한 실시간 의사결정지원서비스를 확대해야 한다.
김 교수는 "병원 자율심사와 투명한 심사를 펼쳐야 한다"며 "이를 위해선 심사실명제도 포함된다. 심사한 심사직원 및 위원을 명시하고 심사조정 사유 역시 구체적으로 명시해야 한다"고 주장했다.
그는 "EMR 기반 의료기관 사전 전산심사 기능을 강화해야 한다"며 "EMR 기반가 진행된다면 심사 효율화와 의료기관 청구 간소화가 이뤄질 수 있다"고 덧붙였다.
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