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"문케어로 실손보험 대변혁…의사들도 준비해야"
황철순 보험조사분석사 "의무기록 등 더욱 치밀해야"
이인복 기자
기사입력: 2017-09-04 12:30:57
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문재인 케어로 실손보험에 대한 대대적인 변혁이 불가피하다는 점에서 의사들의 대처도 필요하다는 의견이다.
실손보험이 득이 될지 혹은 독이 될지는 결국 어떻게 대처하고 준비하느냐에 따라 달라진다는 것이다.
황철순 보험조사분석사는 최근 대한정주의학회 추계학술대회에서 실손보험 제도 변화와 병원 실무에 대한 강연을 진행했다.
황 분석사는 "문재인 케어로 실손보험 시장이 크게 달라지게 될 것"이라며 "어떤 부분이 급여로 들어가느냐에 따라 많은 부분이 달라질 것으로 보인다"고 전망했다.
이어 그는 "특히 최근 보험사가 환자를 대신해 MRI를 비급여로 청구한 의사에게 부당이득금을 받아온 대법원 확정판결이 있었다"며 "이 판결로 보험사의 대응이 엄청나게 달라질 것"이라고 덧붙였다.
이번 확정 판결로 보험사들이 의사의 진료행위에 보다 적극적으로 개입할 수 있다는 것이다.
황철순 분석사는 "지금도 진료비 확인 민원 중 상당수가 보험사 대리민원이라는 지적이 있지만 대법원 판결로 더욱 보험사들이 강하게 대응하게 될 것"이라며 "앞으로 소견서와 진단서 작성에 더욱 신중할 필요가 있다"고 조언했다.
치료 목적 소견서를 요구하는 사례에는 보다 신중하게 접근하고 소견소 또한 진단서로 간주될 수 있는 만큼 이를 감안하며 대응해야 한다는 지적.
또한 앞으로 임의비급여에 대한 치료 목적 소견서나 수액제에 대한 비급여 처리, 허가사항 초과 투여 등에 대해서도 더욱 관리를 철저히 해야 한다는 것이 황 분석사의 조언이다.
황 분석사는 "최근 비급여로 공지된 치료재료인 소아용 암보드를 사용했는데도 나중에 진료비 확인 요청으로 이에 대한 전액 환불을 결정한 예도 있다"며 "주사를 받으며 사용한 고정대인 만큼 주사행위료에 포함돼 있다는 것이 골자"라고 설명했다.
이와 함께 앞으로는 의무기록에 대해서도 더욱 세심하게 주의를 기울여야 한다는 의견이다. 또한 환자가 특정 질병코드를 요구하는 경우도 신중하게 대응해야 한다고 조언했다.
아울러 병원비 할인이 들어갔을 경우 이에 대한 할인 영수증을 발급하는 등의 조치를 해야 한다고 당부했다.
황철순 분석사는 "병원비를 할인해준 경우는 할인영수증을 반드시 발급해야 한다"며 "그렇지 않을 경우 실손보험 허위청구로 여겨져 자칫 보험사기로 적발될 수 있다"고 강조했다.
이어 그는 "특히 환자가 특정 문구를 요구하거나 특정 질병코드를 요구한다고 무턱대고 이를 들어줬다가는 허위진단서 발급으로 처벌받을 수 있다"며 "관행적인 부분들도 모두 세세하게 기록해 놔야 낭패를 막을 수 있다"고 밝혔다.
실손보험이 득이 될지 혹은 독이 될지는 결국 어떻게 대처하고 준비하느냐에 따라 달라진다는 것이다.
황 분석사는 "문재인 케어로 실손보험 시장이 크게 달라지게 될 것"이라며 "어떤 부분이 급여로 들어가느냐에 따라 많은 부분이 달라질 것으로 보인다"고 전망했다.
이어 그는 "특히 최근 보험사가 환자를 대신해 MRI를 비급여로 청구한 의사에게 부당이득금을 받아온 대법원 확정판결이 있었다"며 "이 판결로 보험사의 대응이 엄청나게 달라질 것"이라고 덧붙였다.
이번 확정 판결로 보험사들이 의사의 진료행위에 보다 적극적으로 개입할 수 있다는 것이다.
황철순 분석사는 "지금도 진료비 확인 민원 중 상당수가 보험사 대리민원이라는 지적이 있지만 대법원 판결로 더욱 보험사들이 강하게 대응하게 될 것"이라며 "앞으로 소견서와 진단서 작성에 더욱 신중할 필요가 있다"고 조언했다.
치료 목적 소견서를 요구하는 사례에는 보다 신중하게 접근하고 소견소 또한 진단서로 간주될 수 있는 만큼 이를 감안하며 대응해야 한다는 지적.
또한 앞으로 임의비급여에 대한 치료 목적 소견서나 수액제에 대한 비급여 처리, 허가사항 초과 투여 등에 대해서도 더욱 관리를 철저히 해야 한다는 것이 황 분석사의 조언이다.
황 분석사는 "최근 비급여로 공지된 치료재료인 소아용 암보드를 사용했는데도 나중에 진료비 확인 요청으로 이에 대한 전액 환불을 결정한 예도 있다"며 "주사를 받으며 사용한 고정대인 만큼 주사행위료에 포함돼 있다는 것이 골자"라고 설명했다.
이와 함께 앞으로는 의무기록에 대해서도 더욱 세심하게 주의를 기울여야 한다는 의견이다. 또한 환자가 특정 질병코드를 요구하는 경우도 신중하게 대응해야 한다고 조언했다.
아울러 병원비 할인이 들어갔을 경우 이에 대한 할인 영수증을 발급하는 등의 조치를 해야 한다고 당부했다.
황철순 분석사는 "병원비를 할인해준 경우는 할인영수증을 반드시 발급해야 한다"며 "그렇지 않을 경우 실손보험 허위청구로 여겨져 자칫 보험사기로 적발될 수 있다"고 강조했다.
이어 그는 "특히 환자가 특정 문구를 요구하거나 특정 질병코드를 요구한다고 무턱대고 이를 들어줬다가는 허위진단서 발급으로 처벌받을 수 있다"며 "관행적인 부분들도 모두 세세하게 기록해 놔야 낭패를 막을 수 있다"고 밝혔다.
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