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종합병원 심사 이관하자 착오심사 늘어난 이유는?
심평원, 착오심사 한 해 1만 6천건 육박…심사 정정서비스로 해결
문성호 기자
기사입력: 2017-10-23 05:00:55
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요양기관이 착오로 잘못 청구하듯이 건강보험심사평가원이 착오 심사한 사례가 한 해 최대 약 1만 6000여건인 것으로 나타났다.
동시에 올해 들어 종합병원의 착오심사가 급증한 것으로 확인됐다. 공교롭게도 올해 상반기부터 종합병원 심사를 지원으로 이관하면서부터다.
기사와 직접 관련은 없습니다.
22일 심평원이 국회 보건복지위원회에 제출한 '청구·심사 정정서비스 연도별·착오유형별 처리현황'에 따르면, 최근 2년 동안 착오 심사건수는 매년 1만건이 넘는 것으로 집계됐다.
구체적으로 2015년 착오 심사로 확인된 건수는 1만 587건이다. 이를 환급액으로 환산하면 1억 678만원이다.
뒤 이어 2016년에는 이보다 더 많은 1만 5881건을 착오 심사한 것으로 나타났으며, 환급액으로 살펴보면 2억 3849만원 규모다.
2016년의 착오 심사 유형을 살펴보면, 심사착오는 1960건(1592만원), 요양기관 현황관리 착오 5808건(1억 2088만원), 전산착오 8113건(1억 169만원)인 것으로 집계됐다.
심평원 측은 "심사착오는 물리치료료 비율 착오조정 등이 포함된다"며 "요양기관 현황 관리착오는 의료장비 지연 등록에 따른 착오, 전산착오는 고시 개정 후 전산 미반영으로 인한 착오 등으로 볼 수 있다"고 설명했다.
청구·심사 정정서비스 연도별·착오유형별 처리현황(단위 : 건, 천원)
2017년 들어 급증한 종합병원 착오심사
그렇다면 2017년 들어서는 착오심사가 줄어들었을까.
2017년 상반기의 경우 착오심사 건수는 3673건(5751만원)으로 전년도보다는 급증했다고는 볼 수 없다.
하지만 동일한 통계를 종별로 살펴보면, 2017년 상반기에 종합병원의 착오심사가 급증한 것으로 확인됐다.
청구·심사 정정서비스 연도별·요양기관 종별 처리현황(단위 : 건, 천원)
구체적으로 2016년 착오심사 1만 5881건(2억 3849만원) 중 종합병원 1580건(5742만원), 병원 7083건(1억 2238만원), 치과 병의원 1296건(718만원), 한방 병의원 447건(208만원), 의원 5419건 (4568만원), 보건기관 44건(352만원), 약국 12건(19만원) 등이다.
하지만 2017년에는 착오심사 중 종합병원이 3171건(5277만원)으로 대부분을 차지했다. 나머지 병원 178건(144만원), 치과 병의원 24건(13만원) 등에 불과했다.
즉 2017년의 착오심사가 종합병원에 집중된 것으로, 상반기만 했을 때도 전년도와 비교했을 때 2배 가까이 되는 수치다.
공교롭게도 심평원이 그동안 상급종합병원 청구건과 함께 심사하던 종합병원 청구건을 각 지원으로 이관한 시점과 동일하다.
실제로 심평원은 2017년 1월부터 종합병원 심사를 각 지원으로 이관한 데 이어 한방병원 등의 심사도 이관한 바 있으며, 심사일관성 확보를 위해 다각도로 개선 방안을 마련하기도 했다.
심평원 관계자는 "심사모니터링 시스템, 지식기반심사시스템 구축과 전 지원이 참여하는 심사일관성 협의체의 상시 가동을 통해 심사결과 상시 모니터링 및 검증체계를 강화하고 있다"고 설명했다.
한편, 심평원은 심사 결정한 내용에 명백한 오류가 확인된 착오심사의 경우 스스로 바로 잡음으로써 적극적인 책임행정을 구현하기 위해 '청구·심사 정정서비스'를 운영하고 있다.
동시에 올해 들어 종합병원의 착오심사가 급증한 것으로 확인됐다. 공교롭게도 올해 상반기부터 종합병원 심사를 지원으로 이관하면서부터다.
구체적으로 2015년 착오 심사로 확인된 건수는 1만 587건이다. 이를 환급액으로 환산하면 1억 678만원이다.
뒤 이어 2016년에는 이보다 더 많은 1만 5881건을 착오 심사한 것으로 나타났으며, 환급액으로 살펴보면 2억 3849만원 규모다.
2016년의 착오 심사 유형을 살펴보면, 심사착오는 1960건(1592만원), 요양기관 현황관리 착오 5808건(1억 2088만원), 전산착오 8113건(1억 169만원)인 것으로 집계됐다.
심평원 측은 "심사착오는 물리치료료 비율 착오조정 등이 포함된다"며 "요양기관 현황 관리착오는 의료장비 지연 등록에 따른 착오, 전산착오는 고시 개정 후 전산 미반영으로 인한 착오 등으로 볼 수 있다"고 설명했다.
그렇다면 2017년 들어서는 착오심사가 줄어들었을까.
2017년 상반기의 경우 착오심사 건수는 3673건(5751만원)으로 전년도보다는 급증했다고는 볼 수 없다.
하지만 동일한 통계를 종별로 살펴보면, 2017년 상반기에 종합병원의 착오심사가 급증한 것으로 확인됐다.
하지만 2017년에는 착오심사 중 종합병원이 3171건(5277만원)으로 대부분을 차지했다. 나머지 병원 178건(144만원), 치과 병의원 24건(13만원) 등에 불과했다.
즉 2017년의 착오심사가 종합병원에 집중된 것으로, 상반기만 했을 때도 전년도와 비교했을 때 2배 가까이 되는 수치다.
공교롭게도 심평원이 그동안 상급종합병원 청구건과 함께 심사하던 종합병원 청구건을 각 지원으로 이관한 시점과 동일하다.
실제로 심평원은 2017년 1월부터 종합병원 심사를 각 지원으로 이관한 데 이어 한방병원 등의 심사도 이관한 바 있으며, 심사일관성 확보를 위해 다각도로 개선 방안을 마련하기도 했다.
심평원 관계자는 "심사모니터링 시스템, 지식기반심사시스템 구축과 전 지원이 참여하는 심사일관성 협의체의 상시 가동을 통해 심사결과 상시 모니터링 및 검증체계를 강화하고 있다"고 설명했다.
한편, 심평원은 심사 결정한 내용에 명백한 오류가 확인된 착오심사의 경우 스스로 바로 잡음으로써 적극적인 책임행정을 구현하기 위해 '청구·심사 정정서비스'를 운영하고 있다.
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