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확대되는 전산심사, 소화관·대사 약제 '삭감' 주의
심평원, 지난해 11월 접수 분부터 전산심사로 전환해 진행
문성호 기자
기사입력: 2018-01-19 15:49:45
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소화관 및 대사에 처방되는 약제 등이 지난해11월부터 전산심사 항목으로 추가돼 일선 병·의원의 주의가 요구된다.
전산심사로 전환됨에 따라 심사기준 초과청구 시 자동으로 조정, 이른바 삭감될 수 있기 때문이다.
19일 심평원에 따르면, 지난해 11월부터 16가지 소화관 및 대사 약제, 신규 등재 약제에 대한 전산심사를 실시 중이다.
세부 점검 내용을 살펴보면 소화관·대사 약제는 WHO ATC 코드 A01~A16에 해당되는 약제들이다. 신규등재 약제의 등재 시점은 2016년 12월부터 올 3월 사이에 급여목록표에 새로 등재된 것이 기준이다.
대표적인 전산심사 대상 약제는 스티렌정(애엽 에탄올)으로 급성 위염, 만성 위염 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종) 개선에 투여했을 때 요양급여로 인정된다. 해당 인정기준 이외에는 약값 전약을 환자가 부담해야 하며, 청구 시 즉시 삭감된다.
동시에 오티렌(애엽이소프로판)올의 경우도 전산심사 대상 항목으로 포함됐다.
이에 따라 위염 증상으로 오티렌 처방 시 부상병 코드를 기입하면 처방이 가능하다. 소화기내과나 일반 내과 외 정형외과, 이비인후과 등에서도 급여기준에 따라 처방하면 급여로 인정받을 수 있다.
다만, 오티렌의 경우 2주 이상 처방이 가능하지만 심사 시 환자 사례별로 인정 여부가 달라질 수 있다. 즉 급여기준 상 최대 2주까지 처방이 가능하지만, 사례 별로 2주 이상 처방도 가능하다는 것이다.
심평원 측은 "소화관 및 대사약제에 대한 전산심사를 지난 11월 접수 분부터 시작했다"며 "병의원을 안내 된 급여기준에 따라 처방해야 한다"고 덧붙였다.
전산심사로 전환됨에 따라 심사기준 초과청구 시 자동으로 조정, 이른바 삭감될 수 있기 때문이다.
세부 점검 내용을 살펴보면 소화관·대사 약제는 WHO ATC 코드 A01~A16에 해당되는 약제들이다. 신규등재 약제의 등재 시점은 2016년 12월부터 올 3월 사이에 급여목록표에 새로 등재된 것이 기준이다.
대표적인 전산심사 대상 약제는 스티렌정(애엽 에탄올)으로 급성 위염, 만성 위염 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종) 개선에 투여했을 때 요양급여로 인정된다. 해당 인정기준 이외에는 약값 전약을 환자가 부담해야 하며, 청구 시 즉시 삭감된다.
동시에 오티렌(애엽이소프로판)올의 경우도 전산심사 대상 항목으로 포함됐다.
다만, 오티렌의 경우 2주 이상 처방이 가능하지만 심사 시 환자 사례별로 인정 여부가 달라질 수 있다. 즉 급여기준 상 최대 2주까지 처방이 가능하지만, 사례 별로 2주 이상 처방도 가능하다는 것이다.
심평원 측은 "소화관 및 대사약제에 대한 전산심사를 지난 11월 접수 분부터 시작했다"며 "병의원을 안내 된 급여기준에 따라 처방해야 한다"고 덧붙였다.
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