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제약사 빛바랜 승소…화상 약제 급여 기준 원점
"고비용 약제 1종만 인정" 재확인…제약사, 급여범위 확대해야
최선 기자
기사입력: 2018-06-22 06:00:45
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제약사의 승소에도 불구하고 화상 피부 재생 세포치료제의 병용 투여 급여 논란이 원점으로 돌아갔다.
보건복지부는 고시 개정을 통해 화상 치료 약제 두 가지가 투여된 경우 투약 비용이 높은 약제 1종에 대해서만 급여를 인정한다는 원칙을 재확인한 반면 제약사는 투여 약제에 대한 동일 급여 인정 입장을 고수했다.
21일 복지부는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 일부 개정을 통해 손상된 피부 재생을 도는 화상전문 세포치료제의 세부 인정 기준 및 방법을 명확히했다.
기존 고시는 화상전문 세포치료제인 칼로덤과 케라힐-알로의 경우 각각 112㎠, 100㎠만 급여로 인정하고 인정 기준(총 면적)을 초과하는 범위에 대해는 약값 전액을 환자가 부담토록 했다.
문제는 약제 '병용' 투여시 한쪽 약제만 급여가 인정된다는 것.
실제 200㎠에 칼로덤 약제를 사용하고 100㎠에 케라힐-알로를 사용한 경우 주 사용 약제는 칼로덤이지만 요양기관이 케라힐-알로만 요양급여로 청구하면 칼로덤은 비급여로 환자 부담이 된다.
요양기관의 청구 행태에 따라 한쪽 약제만 급여 대상이 되고 타 약제는 비급여가 될 수밖에 없다는 점에서 테고사이언스는 요양급여 적용 기준 취소 소송을 제기, 지난해 승소 판결을 얻어낸 바 있다.
반면 복지부는 이번 고시 개정을 통해 환자에게 많이 투여된 약제를 기준으로 요양급여의 인정범위를 정한다는 원칙을 고수했다.
개정된 고시는 치료기간 동안 칼로덤이나 케라힐-알로 병용 투여시 각 약제별 급여기준 범위 내에서 투약비용이 높은 약제 1종에 대해 급여를 인정한다는 내용을 담고 있다.
제약사와 복지부간 소송전으로 비화됐던 약제 '병용' 투여시 한쪽 약제만 급여가 인정된다는 문제에서 별반 다를 것 없는 내용이다.
복지부 관계자는 "재원이 한정돼 있고 각 치료제는 면적 단위 기준으로 급여 기준 한도가 정해져 있다"며 "만일 병용 투여시마다 이를 인정해 준다면 환자가 받을 수 있는 급여 총량이 급격히 늘어난다"고 지적했다.
그는 "건보 재정과 치료 효과를 종합적으로 감안해 환자 한명당 케라힐-알로 100㎠, 칼로덤 112㎠ 범위로 급여를 제한한 것이다"며 "병용투여시 모든 약제를 급여 인정한다면 이후 추가 신약이 나올때마다 비용은 배로 뛸 수 있다"고 우려했다.
이어 "고시 개정을 통해 재판부가 지적한 불명확한 약제 급여 기준을 명확히 한 것이다"며 "이는 급여 범위 확대 문제와는 무관하다"고 덧붙였다.
화상 환자의 경우 한 명당 급여 가능한 약제의 총 면적이 고정돼 있어 병용 여부와 상관없이 투약 비용이 높은 약제 1종만 인정할 수밖에 없다는 것.
급여 가능한 면적 범위를 늘리거나 병용 투여시 추가 약제에 대한 급여 인정 문제는 약제 인정 기준이 아닌 '급여 범위 확대'로 접근해야 한다는 뜻이다.
제약사 관계자는 "소송에서 승소했지만 기존의 급여 원칙에서 크게 달라진 게 없다"며 "병용 투여시 한쪽만 인정되는 문제가 여전히 남았다"고 밝혔다.
그는 "화상은 개개인에 따라 단위와 면적이 다른데 고정된 면적만 인정하는 것은 급여 원칙상 불합리한 부분이 있다"고 덧붙였다.
보건복지부는 고시 개정을 통해 화상 치료 약제 두 가지가 투여된 경우 투약 비용이 높은 약제 1종에 대해서만 급여를 인정한다는 원칙을 재확인한 반면 제약사는 투여 약제에 대한 동일 급여 인정 입장을 고수했다.
21일 복지부는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 일부 개정을 통해 손상된 피부 재생을 도는 화상전문 세포치료제의 세부 인정 기준 및 방법을 명확히했다.
기존 고시는 화상전문 세포치료제인 칼로덤과 케라힐-알로의 경우 각각 112㎠, 100㎠만 급여로 인정하고 인정 기준(총 면적)을 초과하는 범위에 대해는 약값 전액을 환자가 부담토록 했다.
문제는 약제 '병용' 투여시 한쪽 약제만 급여가 인정된다는 것.
요양기관의 청구 행태에 따라 한쪽 약제만 급여 대상이 되고 타 약제는 비급여가 될 수밖에 없다는 점에서 테고사이언스는 요양급여 적용 기준 취소 소송을 제기, 지난해 승소 판결을 얻어낸 바 있다.
반면 복지부는 이번 고시 개정을 통해 환자에게 많이 투여된 약제를 기준으로 요양급여의 인정범위를 정한다는 원칙을 고수했다.
개정된 고시는 치료기간 동안 칼로덤이나 케라힐-알로 병용 투여시 각 약제별 급여기준 범위 내에서 투약비용이 높은 약제 1종에 대해 급여를 인정한다는 내용을 담고 있다.
제약사와 복지부간 소송전으로 비화됐던 약제 '병용' 투여시 한쪽 약제만 급여가 인정된다는 문제에서 별반 다를 것 없는 내용이다.
복지부 관계자는 "재원이 한정돼 있고 각 치료제는 면적 단위 기준으로 급여 기준 한도가 정해져 있다"며 "만일 병용 투여시마다 이를 인정해 준다면 환자가 받을 수 있는 급여 총량이 급격히 늘어난다"고 지적했다.
그는 "건보 재정과 치료 효과를 종합적으로 감안해 환자 한명당 케라힐-알로 100㎠, 칼로덤 112㎠ 범위로 급여를 제한한 것이다"며 "병용투여시 모든 약제를 급여 인정한다면 이후 추가 신약이 나올때마다 비용은 배로 뛸 수 있다"고 우려했다.
이어 "고시 개정을 통해 재판부가 지적한 불명확한 약제 급여 기준을 명확히 한 것이다"며 "이는 급여 범위 확대 문제와는 무관하다"고 덧붙였다.
화상 환자의 경우 한 명당 급여 가능한 약제의 총 면적이 고정돼 있어 병용 여부와 상관없이 투약 비용이 높은 약제 1종만 인정할 수밖에 없다는 것.
급여 가능한 면적 범위를 늘리거나 병용 투여시 추가 약제에 대한 급여 인정 문제는 약제 인정 기준이 아닌 '급여 범위 확대'로 접근해야 한다는 뜻이다.
제약사 관계자는 "소송에서 승소했지만 기존의 급여 원칙에서 크게 달라진 게 없다"며 "병용 투여시 한쪽만 인정되는 문제가 여전히 남았다"고 밝혔다.
그는 "화상은 개개인에 따라 단위와 면적이 다른데 고정된 면적만 인정하는 것은 급여 원칙상 불합리한 부분이 있다"고 덧붙였다.
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