심평원, 이 달 중 복지부 고시 예고 예상하고 막판 준비 박차
고혈압‧당뇨 임상지침, 슬관절치환술 의학교과서 토대 심사기준 마련
문성호 기자
기사입력: 2019-06-17 05:45:59
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건강보험심사평가원이 심사체계 개편의 핵심인 '분석심사' 선도사업 시행을 위한 막판 작업을 하고 있는 가운데 '임상진료지침'의 중요성이 커지고 있다.
분석심사에서의 삭감의 잣대가 임상진료지침이 되기 때문이다.
건강보험심사평가원 원주 본원.15일 심평원에 따르면, 이달 안으로 보건복지부가 분석심사 시행을 위한 고시 개정안을 공개할 것으로 예상하고, 이에 맞춰 선도사업을 시행하기 위한 작업을 펼치고 있다.
심평원이 내건 분석심사는 기존 청구 건 단위와 진료비 절감 관점에서 환자중심 에피소드 단위(질환, 항목 등)와 의학적 타당성에 입각한 심사체계로 개편한다는 것이 주요 내용이다.
당초 심평원은 심사체계 개편을 위한 규정 재개정, 전문가 심사위원회 구성과 사업설명회를 거쳐 3월 중 선도사업을 하겠다는 방침이었지만 의사협회가 정부와의 대화 보이콧을 선언하면서 제도 추진에 제동이 걸리면서 6월까지 시행이 연기된 상황.
실제로 심평원은 심사체계 개편에 따른 전문가 논의를 위해 심층심사기구(Peer Review Committee, 이하 PRC)와 전문분야심의기구(Super/Special Reivew Committee, 이하 SRC)를 운영키로 했지만 참여위원 구성에 애를 먹다 최근에서야 위원 추천 여부를 두고 의사협회와 병원협회 등 관련 의료단체와 다시 의견을 주고받고 있다.
복지부 관계자는 "당초 3월부터 선도사업을 진행하기로 했지만 늦어진 것은 사실"이라며 "상반기가 아직 지나지 않았다. 6월 내 관련 고시를 예고하고 선도사업을 진행할 수 있도록 차질 없이 추진할 것"이라고 말했다.
여기에 심평원 내부적으로는 복지부가 6월 내 분석심사 선도사업 시행을 위한 고시 개정안 발표를 예고하면서 막판 준비 작업에 박차를 가하고 있다.
건강보험심사평가원이 제시한 분석심사 기본 방향.이 가운데 분석심사의 잣대로 작용될 수 있는 임상진료지침을 바탕으로 한 심사기준 마련 작업도 마무리 단계에 접어든 것으로 확인됐다.
특히 선도사업 대상 중 임상진료지침이 제대로 마련돼 있지 않은 '슬관절치환술'의 경우 학계의 의견을 토대로 '의학교과서'를 중심으로 한 심사기준 마련작업을 진행하고 있는 것으로 나타났다.
기존에 심평원에서 마련한 급여와 심사기준이 삭감의 잣대가 됐다면, 분석심사에서는 의학회가 인정한 임상진료지침이나 의학교과서 중심으로 심사기준이 변화되는 것을 의미한다.
심평원 관계자는 "선도사업 대상 질환 중 고혈압과 당뇨병, 천식과 COPD는 의학회가 인정한 임상진료지침을 토대로 분석심사가 진행되게 된다"며 "슬관절치환술은 임상진료지침이 마련돼 있지 않은 상황이기 때문에 관련 학회와 논의해 이견이 있지 않도록 의료계에서 가장 인정받을 수 있는 의학교과서를 기준으로 분석심사 기준을 설정할 것"이라고 설명했다.
그는 "분석심사 진행을 위한 작업은 대부분 마무리됐다"며 "의료계가 우려하지 않도록 최선을 다했다 복지부 고시에서 삭감의 근거가 됐던 비용효과성 문구를 삭제한데 이어 기획재정부와 논의해 진료비 삭감 성과지표까지 삭제하지 않았나"라고 덧붙였다.
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