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|단독|3월부터 고혈압·당뇨 진료지침, 전산심사 기준 적용
전문학회 용량과 횟수, 삭감 기준 반영 "진료지침 부재 시 외국 기준 차용 검토"
이창진 기자
기사입력: 2019-01-05 06:00:57
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오는 3월부터 고혈압과 당뇨병 관련 전문학회 진료지침을 전산심사 기준으로 전환하는 등 심사체계 대변화가 예상된다.
4일 보건복지부에 따르면, 빠르면 3월부터 경향심사 시범사업 검토대상인 고혈압과 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식 등 만성질환을 우선으로 관련 전문학회 진료지침을 심사평가원 전산심사 기준으로 변경하는 방안을 추진 중인 것으로 확인됐다.
앞서 복지부는 지난 12월 27일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 '건강보험 심사 및 평가체계 개편방안'을 보고했다.
그동안 심평의학으로 불리는 일률적 삭감과 불분명한 심사기준에 따른 의료계의 불신이 보건의료 정책 신뢰 저하로 이어져 의료계와 정부의 주된 갈등 요소로 작용하고 있다고 게 심사체계 개편 배경이다.
복지부는 경향심사로 명명한 환자중심과 의학적 근거 기반 진료비 심사체계 전환과 의료비 질 및 효율성 향상을 도모하는 가치기반 심사평가 체계 이행을 기본 방향으로 내걸었다.
이는 현행 청구 건 단위 행위별 심사를 환자 중심 에피소드 단위(질환, 항목 등)와 의학적 타당성 보장으로 개선한다는 의미다.
실행방안으로 의료현장 권고 기준인 임상진료지침을 심사기준으로 전환하는 방안도 건정심에 보고했다.
보험급여과 이중규 과장은 메디칼타임즈와 통화에서 "전문학회 진료지침을 심사평가원 전산심사 기준으로 할 방침"이라면서 "현재 내과학회와 논의를 진행하고 있다. 관련 고시와 법 개정을 거쳐 이르면 3월 중 진료지침에 입각한 전산심사 시범사업을 시행할 예정"이라고 말했다.
그는 "고혈압과 당뇨병 진료지침에서 규정한 용량과 횟수 등을 전산심사에 그대로 적용해 삭감하지 않겠다는 의미"라면서 "슬관절치환술과 MRI와 초음파 등을 추후 관련 학회와 논의를 진행해 나갈 계획이다. 진료지침이 없는 항목은 선진국의 진료지침을 차용하는 방안을 검토하고 있다"고 답변했다.
의사협회는 경향심사 전환 관련, 가입자가 참여하는 심사위원회 등에 강력히 반발하며 참여 거부 입장을 표명한 상태다.
이중규 과장은 "의사협회는 전문학회와 함께 심사개편 관련 중요한 정책적 파트너인 만큼 지속적인 대화와 협의를 통해 합리적인 방안 마련을 위해 노력할 계획"이라고 덧붙였다.
내과학회와 핵의학과, 병리과 등 상당 수 전문학회는 젊은 의사들의 미래와 직결된 수가기준 관련 진료지침 마련에 적극적 의지를 표명하고 있어 새로운 심사기준인 진료지침 변화를 놓고 제약계와 의료기기업계도 촉각을 곤두세우는 형국이다.
4일 보건복지부에 따르면, 빠르면 3월부터 경향심사 시범사업 검토대상인 고혈압과 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식 등 만성질환을 우선으로 관련 전문학회 진료지침을 심사평가원 전산심사 기준으로 변경하는 방안을 추진 중인 것으로 확인됐다.
그동안 심평의학으로 불리는 일률적 삭감과 불분명한 심사기준에 따른 의료계의 불신이 보건의료 정책 신뢰 저하로 이어져 의료계와 정부의 주된 갈등 요소로 작용하고 있다고 게 심사체계 개편 배경이다.
복지부는 경향심사로 명명한 환자중심과 의학적 근거 기반 진료비 심사체계 전환과 의료비 질 및 효율성 향상을 도모하는 가치기반 심사평가 체계 이행을 기본 방향으로 내걸었다.
이는 현행 청구 건 단위 행위별 심사를 환자 중심 에피소드 단위(질환, 항목 등)와 의학적 타당성 보장으로 개선한다는 의미다.
보험급여과 이중규 과장은 메디칼타임즈와 통화에서 "전문학회 진료지침을 심사평가원 전산심사 기준으로 할 방침"이라면서 "현재 내과학회와 논의를 진행하고 있다. 관련 고시와 법 개정을 거쳐 이르면 3월 중 진료지침에 입각한 전산심사 시범사업을 시행할 예정"이라고 말했다.
그는 "고혈압과 당뇨병 진료지침에서 규정한 용량과 횟수 등을 전산심사에 그대로 적용해 삭감하지 않겠다는 의미"라면서 "슬관절치환술과 MRI와 초음파 등을 추후 관련 학회와 논의를 진행해 나갈 계획이다. 진료지침이 없는 항목은 선진국의 진료지침을 차용하는 방안을 검토하고 있다"고 답변했다.
이중규 과장은 "의사협회는 전문학회와 함께 심사개편 관련 중요한 정책적 파트너인 만큼 지속적인 대화와 협의를 통해 합리적인 방안 마련을 위해 노력할 계획"이라고 덧붙였다.
내과학회와 핵의학과, 병리과 등 상당 수 전문학회는 젊은 의사들의 미래와 직결된 수가기준 관련 진료지침 마련에 적극적 의지를 표명하고 있어 새로운 심사기준인 진료지침 변화를 놓고 제약계와 의료기기업계도 촉각을 곤두세우는 형국이다.
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