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요양기관 현지조사권 적극 추진
공단, 간이실사-정밀심사 이원화...마찰 불가피
이창열 기자
기사입력: 2003-07-21 06:47:51
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국민건강보험공단(이사장 이성재)이 요양기관에 대한 현지조사권을 적극 추진하고 있어 의료계와의 마찰이 불가피할 것으로 보인다.
이성재 공단 이사장도 최근 “요양기관의 부당청구 방지 업무의 원활한 추진을 위해 제한적인 범위 내에서라도 현지 확인권이 필요하다”며 관련 부서에 대책을 마련할 것을 지시한 것으로 알려졌다.
공단측 관계자는 “현재와 같은 현지조사로는 허위•부당 청구를 근절할 수 없고 공단의 보험재정 누수는 계속될 것이다”며 “보험자 대리인인 공단이 보험재정 누수를 막기 위해 현지 조사권을 갖는 것은 당연하다”는 입장이다.
그는 이어 “현재까지 수진자를 통한 간접조사는 면담에 어려움이 있고 기억에 의존하기 때문에 투입된 시간과 인력에 비해 결과는 대단히 미미했다”며 “이러한 수진자 조회 등 간접조사를 직접조사로 전환하면 더욱 효율적인 조사가 가능할 것이다”고 말했다.
그는 심평원 심사와의 연관성과 관련 “현재 심사평가원이 현지조사를 담당하고 있으나 제한된 인력 등 소극적인 자세로 전시행정의 대표적인 사례가 되고 있다”며 “결과적으로 심평원의 연간 500개소 미만의 제한적인 심사만으로는 부당청구 요양기관에 면죄부만 주는 결과를 초래하고 있다”고 비판했다.
공단에 따르면 요양기관에 대한 현지조사권은 간이실사와 정밀심사로 병행 검토되고 있다.
간이실사는 현행 심평원에 부여된 ‘부당•허위청구 여부 조사’ 등 일상적 ‘급여비 지출관리’가 공단으로 일부 기능이 이관되는 것으로 모든 요양기관을 대상으로 연중 실시가 가능하다.
간이실사는 민원신고 또는 진료내역통보 결과 부당청구 혐의가 다수 포착되는 경우 병의원에서 청구된 ‘진료비지급 명세서’를 기준으로 ‘수진자 조회’를 병행하여 현지 조사하게 된다.
정밀심사는 공단이 심평원과 공동으로 수시 실시한 간이 실사 결과를 분석 관리하여 누적 점수가 높은 요양기관을 대상으로 선정하여 실시하고 심평원은 심사 과정상 과다 과잉청구 개연성이 많은 요양기관을 현지조사 대상으로 선정하여 실사한다.
현재 보험공단 지역본부별로 조금씩 차이가 있으나 15개 지역본부 227개 지사 1만여명의 공단 인력이 현지 실사에 나설 경우 의료계와의 크고 작은 마찰은 불가피할 것으로 보인다.
이성재 공단 이사장도 최근 “요양기관의 부당청구 방지 업무의 원활한 추진을 위해 제한적인 범위 내에서라도 현지 확인권이 필요하다”며 관련 부서에 대책을 마련할 것을 지시한 것으로 알려졌다.
공단측 관계자는 “현재와 같은 현지조사로는 허위•부당 청구를 근절할 수 없고 공단의 보험재정 누수는 계속될 것이다”며 “보험자 대리인인 공단이 보험재정 누수를 막기 위해 현지 조사권을 갖는 것은 당연하다”는 입장이다.
그는 이어 “현재까지 수진자를 통한 간접조사는 면담에 어려움이 있고 기억에 의존하기 때문에 투입된 시간과 인력에 비해 결과는 대단히 미미했다”며 “이러한 수진자 조회 등 간접조사를 직접조사로 전환하면 더욱 효율적인 조사가 가능할 것이다”고 말했다.
그는 심평원 심사와의 연관성과 관련 “현재 심사평가원이 현지조사를 담당하고 있으나 제한된 인력 등 소극적인 자세로 전시행정의 대표적인 사례가 되고 있다”며 “결과적으로 심평원의 연간 500개소 미만의 제한적인 심사만으로는 부당청구 요양기관에 면죄부만 주는 결과를 초래하고 있다”고 비판했다.
공단에 따르면 요양기관에 대한 현지조사권은 간이실사와 정밀심사로 병행 검토되고 있다.
간이실사는 현행 심평원에 부여된 ‘부당•허위청구 여부 조사’ 등 일상적 ‘급여비 지출관리’가 공단으로 일부 기능이 이관되는 것으로 모든 요양기관을 대상으로 연중 실시가 가능하다.
간이실사는 민원신고 또는 진료내역통보 결과 부당청구 혐의가 다수 포착되는 경우 병의원에서 청구된 ‘진료비지급 명세서’를 기준으로 ‘수진자 조회’를 병행하여 현지 조사하게 된다.
정밀심사는 공단이 심평원과 공동으로 수시 실시한 간이 실사 결과를 분석 관리하여 누적 점수가 높은 요양기관을 대상으로 선정하여 실시하고 심평원은 심사 과정상 과다 과잉청구 개연성이 많은 요양기관을 현지조사 대상으로 선정하여 실사한다.
현재 보험공단 지역본부별로 조금씩 차이가 있으나 15개 지역본부 227개 지사 1만여명의 공단 인력이 현지 실사에 나설 경우 의료계와의 크고 작은 마찰은 불가피할 것으로 보인다.
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