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"공단 자료제출 요구, 무턱대고 응하지 마라"
의사협회, 회원 대상 공단 부당환수에 대처법 제시
이지현 기자
기사입력: 2008-05-02 11:18:48
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의사협회가 건강보험공간의 성과만들기식 부당환수 조치에 대응하는 구체적인 대처요령을 제시하고 나섰다.
의협은 현재 공단 이사장 및 상임이사 등 주요보직의 후임자가 정해지지 않은 상황에서 각 지역별 공단 직원들이 자리지키기에 급급해 명분과 성과만들기식의 월권적행위가 나타나고 있다고 지적하며 회원들에게 주의를 당부했다.
"자료제출요구, 의무 아닌 협조사항"
의협의 안내문에 따르면 먼저 공단의 자료제출 요구는 의무사항이 아닌 협조사항에 불과하다며 반드시 응대해야할 의무는 없다.
즉, 진료에 차질이 없는 범위내에서 협조하면 되고 만약 공단 측이 월 단위 진료내역 일체에 대해 자료제출을 요구한다면 이는 아무런 법적 근거가 없는 행위이므로 명확하게 부당함을 지적하고 특정건에 대한 자료만을 제출 협조하도록 이의제기해야한다는 것이다.
또 현지확인은 현지조사와 다른 것으로 공단은 현지확인을 통해 부당금액 환수 조치만 할수 있으며 요양기관에 대한 행정처분이나 고발 등은 복지부를 주체로한 현지조사를 통해서만 가능하다.
복지부 현지조사시에도 공무원증표와 복지부장관이 발행한 조사명령서를 제출하지 않으면 응할 의무가 없다.
"대진의 미신고시에는 반드시 계약서 챙겨야"
또한 대진의를 고용해 진료했지만 행정기관 및 심평원에 미신고한 경우에는 대진의 계약서를 확보하는 것이 중요하다. 계약서를 제출하면 진료비 환수를 피할 수 있기 때문.
그러나 공단에서 미신고건을 확인한 경우 보건소에 의료법령 위반사항을 통보할 수 있으므로 대진의 고용시 가능하면 심평원에 신고하는 것이 좋다.
또 요양급여를 받고 있는 자에 대해 의료보험요양급여를 할 경우에는 진찰료(초·재진료), 입원료, 조제료, 주사료, 방사선 진단 등 산재요양급여와 중복되는 행위료는 의료보험 진료비로 산정할 수 없지만 의료보험 요양급여에 필요한 약제료, 주사, 조제, 처치 및 수술의 진료비용은 의료보험으로 산정이 가능하다는 것도 인지해둘 필요가 있다.
이 경우에는 심사업무에 참고할 수 있도록 진료비 명세서 내역 여백에 그 사유를 기재하는 것을 좋다.
또한 공단의 만성질환 초·재진료 산정착오에 따른 환수에 대해서도 주의해야한다.
심평원 심사완료 후 진료비 지급이 이뤄진 부분에 대해 공단이 환수조치하는 것은 명백한 월권행위이므로 적극적으로 이의를 제기할 수 있다.
심평원의 심사가 완료된 건에 대해 이의가 있다면 공단은 심평원에 이의를 제기해야하는 것이 원칙이므로 개별 의료기관을 문제삼는 것은 안된다는 것.
이에 대해 의협 측은 "공단의 초·재진 진찰료 산정착오로 인한 환수에 대한 문제점을 해소하고자 복지부와 공단에 항의와 시정요청을 한바 있으며 진찰료 산정기준 개선작업을 진행 중"이라고 전했다.
의협은 현재 공단 이사장 및 상임이사 등 주요보직의 후임자가 정해지지 않은 상황에서 각 지역별 공단 직원들이 자리지키기에 급급해 명분과 성과만들기식의 월권적행위가 나타나고 있다고 지적하며 회원들에게 주의를 당부했다.
"자료제출요구, 의무 아닌 협조사항"
의협의 안내문에 따르면 먼저 공단의 자료제출 요구는 의무사항이 아닌 협조사항에 불과하다며 반드시 응대해야할 의무는 없다.
즉, 진료에 차질이 없는 범위내에서 협조하면 되고 만약 공단 측이 월 단위 진료내역 일체에 대해 자료제출을 요구한다면 이는 아무런 법적 근거가 없는 행위이므로 명확하게 부당함을 지적하고 특정건에 대한 자료만을 제출 협조하도록 이의제기해야한다는 것이다.
또 현지확인은 현지조사와 다른 것으로 공단은 현지확인을 통해 부당금액 환수 조치만 할수 있으며 요양기관에 대한 행정처분이나 고발 등은 복지부를 주체로한 현지조사를 통해서만 가능하다.
복지부 현지조사시에도 공무원증표와 복지부장관이 발행한 조사명령서를 제출하지 않으면 응할 의무가 없다.
"대진의 미신고시에는 반드시 계약서 챙겨야"
또한 대진의를 고용해 진료했지만 행정기관 및 심평원에 미신고한 경우에는 대진의 계약서를 확보하는 것이 중요하다. 계약서를 제출하면 진료비 환수를 피할 수 있기 때문.
그러나 공단에서 미신고건을 확인한 경우 보건소에 의료법령 위반사항을 통보할 수 있으므로 대진의 고용시 가능하면 심평원에 신고하는 것이 좋다.
또 요양급여를 받고 있는 자에 대해 의료보험요양급여를 할 경우에는 진찰료(초·재진료), 입원료, 조제료, 주사료, 방사선 진단 등 산재요양급여와 중복되는 행위료는 의료보험 진료비로 산정할 수 없지만 의료보험 요양급여에 필요한 약제료, 주사, 조제, 처치 및 수술의 진료비용은 의료보험으로 산정이 가능하다는 것도 인지해둘 필요가 있다.
이 경우에는 심사업무에 참고할 수 있도록 진료비 명세서 내역 여백에 그 사유를 기재하는 것을 좋다.
또한 공단의 만성질환 초·재진료 산정착오에 따른 환수에 대해서도 주의해야한다.
심평원 심사완료 후 진료비 지급이 이뤄진 부분에 대해 공단이 환수조치하는 것은 명백한 월권행위이므로 적극적으로 이의를 제기할 수 있다.
심평원의 심사가 완료된 건에 대해 이의가 있다면 공단은 심평원에 이의를 제기해야하는 것이 원칙이므로 개별 의료기관을 문제삼는 것은 안된다는 것.
이에 대해 의협 측은 "공단의 초·재진 진찰료 산정착오로 인한 환수에 대한 문제점을 해소하고자 복지부와 공단에 항의와 시정요청을 한바 있으며 진찰료 산정기준 개선작업을 진행 중"이라고 전했다.
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