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진료비 심사 강화…급여기준 모르면 '큰코'
심평원 "치료횟수·투여기간 정해진 항목, 청구 주의"
고신정 기자
기사입력: 2009-01-16 06:47:00
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심평원이 수가 착오청구 또는 대체청구에 대한 심사를 강화하기로 함에 따라 요양기관들의 주의가 요망된다.
건강보험심사평가원(원장 송재성)은 15일 '2009년 심사계획'을 통해 부적절한 수가를 산정할 우려가 있는 진료항목들에 대해 중점심사를 진행할 예정이라고 밝혔다.
여기서 의미하는 부적절한 수가산정이란 △실제 시술한 항목과 동일병소에 있는 수가가 높은 항목으로 청구하거나 △환자별 치료횟수 등이 정해진 항목을 초과하는 경우 등을 의미한다.
먼저 대체청구의 경우 부비강 수술을 예로 들 수 있다.
상악동·사골동·접형동·전두동 등 4개 부비동 부위 중 한 부위에만 시술한 후, 청구는 수가가 높은 가장 높은 전부비강근본수술(4개 수술을 전부행한 경우) 항목으로 하는 것이 대표적인 사례.
심평원은 이들에 대한 심사강화로 불필요한 재정낭비를 방지할 수 있을 것으로 기대하고 있다.
또 환자별로 정채진 치료횟수나 투여기간 등이 별도로 정해진 항목들도 심평원의 돋보기 심사를 받게 된다.
예를 들어 만성질환관리료의 경우 한 환자에 대해 연간 12회 이내(단, 월 2회 이내)로 산정하도록 되어 있어, 이를 초과한 경우 심사대상이 된다.
또 하기도 증기흡입치료는 안면마비환자, 일반흡입제 사용이 곤란한 천식발작 환자를 제외하고는 1일 1회만 산정토록 되어 있으므로 이를 넘어선 경우에도 급여비가 삭감된다.
이 밖에 수가에 포함되어 있는 약제 및 치료재료를 별도로 산정한 경우에도 중점심사대상이 된다.
일례로 신경파괴술 시행시에 사용되는 페놀, 알콜 등 약제는 수술료에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없으므로 주의해야 한다.
심평원 관계자는 "부적절한 수가를 산정할 우려가 있거나 수가항목에 포함되어 있으나 약제 및 치료재료대를 별도산정하는 경우 등 비용낭비가 우려되는 진료항목에 대해 중점심사를 진행키로 했다"면서 이에 대한 요양기관들의 주의와 협조를 당부했다.
건강보험심사평가원(원장 송재성)은 15일 '2009년 심사계획'을 통해 부적절한 수가를 산정할 우려가 있는 진료항목들에 대해 중점심사를 진행할 예정이라고 밝혔다.
여기서 의미하는 부적절한 수가산정이란 △실제 시술한 항목과 동일병소에 있는 수가가 높은 항목으로 청구하거나 △환자별 치료횟수 등이 정해진 항목을 초과하는 경우 등을 의미한다.
먼저 대체청구의 경우 부비강 수술을 예로 들 수 있다.
상악동·사골동·접형동·전두동 등 4개 부비동 부위 중 한 부위에만 시술한 후, 청구는 수가가 높은 가장 높은 전부비강근본수술(4개 수술을 전부행한 경우) 항목으로 하는 것이 대표적인 사례.
심평원은 이들에 대한 심사강화로 불필요한 재정낭비를 방지할 수 있을 것으로 기대하고 있다.
또 환자별로 정채진 치료횟수나 투여기간 등이 별도로 정해진 항목들도 심평원의 돋보기 심사를 받게 된다.
예를 들어 만성질환관리료의 경우 한 환자에 대해 연간 12회 이내(단, 월 2회 이내)로 산정하도록 되어 있어, 이를 초과한 경우 심사대상이 된다.
또 하기도 증기흡입치료는 안면마비환자, 일반흡입제 사용이 곤란한 천식발작 환자를 제외하고는 1일 1회만 산정토록 되어 있으므로 이를 넘어선 경우에도 급여비가 삭감된다.
이 밖에 수가에 포함되어 있는 약제 및 치료재료를 별도로 산정한 경우에도 중점심사대상이 된다.
일례로 신경파괴술 시행시에 사용되는 페놀, 알콜 등 약제는 수술료에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없으므로 주의해야 한다.
심평원 관계자는 "부적절한 수가를 산정할 우려가 있거나 수가항목에 포함되어 있으나 약제 및 치료재료대를 별도산정하는 경우 등 비용낭비가 우려되는 진료항목에 대해 중점심사를 진행키로 했다"면서 이에 대한 요양기관들의 주의와 협조를 당부했다.
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