심평원의 2009년 진료비 심사 계획이 공개됐다.

올해 심사계획의 핵심은 '불필요하고 낭비적인 진료를 최대한 줄인다'는 것으로, 의료현장 전반에 대한 돋보기 심사가 예고되고 있다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 15일 이 같은 내용의 '2009년 진료비 심사 추진방향 및 중점심사대상'을 공개했다.

올 중점심사대상은 △불필요한 의료이용 증가가 우려되는 상병이나 진료항목 △진료효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 항목 △의약품의 적정사용 및 약제비 적정화 등 3가지.

심평원은 "국민에게 필요한 진료는 최대한 보장되도록 제도 및 기준이 현실과 맞지 않는 부분을 고쳐나가는 한편, 불필요하거나 비용낭비적인 진료는 제어하는 방향으로 심사업무를 추진할 예정"이라고 밝혔다.

입원진료, PET 촬영 등 불필요한 의료이용 증가 우려

일단 심평원은 보장성 확대 등 정책적인 측면이나 그 밖에 다른 요인에 의해 의료공급자의 유인동기나 환자들의 수요가 급격히 늘어나고 있는 부분에서, 불필요한 의료이용이 발생하고 있지는 않은지에 심사의 촛점을 맞추기로 했다.

보장성 강화에 따른 입원진료의 증가나, 보험급여확대에 따른 PET 사용 등이 대표적인 예.

외래 통원진료가 가능함에도 식대 등 보험급여확대와 민간보험에서의 입원일당 보험금 보상 등으로 불필요한 입원 또는 입원기간 연장이 이루어지고 있지는 않은지, 급여확대 이후 PET촬영이 무분별하게 이루어지고 있지는 않은지를 예의 주시하겠다는 얘기다.

심평원은 "PET의 경우 2006년 급여화 이후 장비를 구입하는 요양기관과 청구건수가 급격히 증가하고 있다"면서 "이에 급여범위와 비교 PET촬영의 타당성 여부 등을 검토할 예정"이라고 밝혔다.

품질부적합 장비사용 및 간호관리료 적정청구 중점심사

이와 더불어 부적절한 자원이용으로 진료 효율성이 떨어질 위험이 있는 진료항목에 대해서도 중점심사가 진행된다.

품질 부적합 판정을 받은 CT를 이용해 진료비용을 청구하거나, 급여장비기준의 범위를 초과해 의료장비를 사용하는 경우는 없는지 철저히 관리해나가기로 한 것.

아울러 간호관리료 차등제 등 요양기관에서 신고한 의료자원정보와 수가가 연계되는 경우, 적정수가를 청구했는지 여부도 꼼꼼히 따지기로 했다.

심평원은 "예를 들어 통증완화 목적으로 허가된 물리치료 장비인 저주파치료기(TENS)를 기능적전기자극치료(FES)로 사용한 경우는 허가사항 범위를 벗어난 경우이므로 검토가 필요하다"면서 "아울러 간호관리료의 경우 요양기관에서 신고된 인력수에 다라 적정수가로 청구되었는지 여부가 심사대상이 될 것"이라고 밝혔다.

이 밖에 진료내역을 인정받기 위해 질병코드를 추가하거나 업코딩하는 경우, 또 동일병소에 대한 수가항목이 세분화되어 있을 때 실제 시술한 항목이 아닌 동일병소내 수가가 가장 높은 항목으로 진료비를 청구하는 경우 등도 중점심사대상이다.

의약품 다제처방 및 동일성분 의약품 중복처방 '주의'

마지막으로 의약품의 적정사용과 관련해서는 다품목약제 처방이나 동일성분 의약품 중복처방 등이 중점심사대상이 됐다.

다품목 처방빈도가 지나치게 높은 요양기관 또는 수진자당 처방품목수가 다품목인 건을 중심으로 집중심사를 지속적으로 실시키로 한 것.

아울러 동일 요양기관에서 동일성분 의약품을 중복처방하거나 의약품이 소진되기 전 특별한 사유없이 투여한 경우 등도 검토대상이다.

심평원은 "2006년 1~2월 접수분을 대상으로 원외처방내역을 조사한 결과 전체 처방 약품목수 3966만 품목 중 8.5%에 해당되는 338만품목에서 중복처방이 확인됐다"면서 "약제의 중복 투여에 대한 관리가 필요한 상황"이라고 밝혔다.

한편 심평원은 이번 중점심사대상 선정에 따라 요양기관이 자율적으로 진료행태를 개선할 수 있도록 요양기관 종합정보시스템을 활용해 다양한 정보를 제공하는 한편, 심사와 관련된 각종 정보를 홈페이지를 통해 적시제공해 진료비 청구 편의를 제공해 나갈 예정이다.