민간보험료 청구 및 지불에 있어서도, 건강보험과 유사한 제3자 지불제를 도입해야 한다는 주장이 나왔다.

제3자 지불제란 민간보험사에 대한 보험료 청구를 환자 즉, 피보험자가 아닌 의료기관에서 담당하도록 하는 것.

이 경우 환자는 각 보험사에 보험료를 일일이 청구해야 하는 불편을 피할 수 있고, 보험사의 입장에서는 진료비 지급에 앞서 진료의 적정성에 대한 심사와 평가를 진행할 수 있는 매커니즘을 보장받을 수 있게 된다.

보험연구원 정책연구실 조용운 박사는 13일 오전 국회에서 열리는 '민간보험 보험금청구 평의개선 방안 정책토론회'에서 이 같은 의견을 밝힐 예정이다.

피보험자 청구 상환제, 환자 불편…보험사 진료비 심사 비효율 초래

조 박사는 토론회에 앞서 공개한 발제문을 통해 민간보험 청구 및 지불시 발생하는 불편과 문제점들을 개선하기 위해 민간보험에 대한 '제3자 지불제' 도입이 필요하다고 강조했다.

민간보험에 대해서도 현재의 건강보험 청구 및 지불제도와 유사한 시스템을 가져가자는 것.

실제 국민건강보험의 경우 환자가 의료서비스를 이용하면, 피보험자가 아닌 의료기관에서 공단에 진료비를 청구하도록 하고 있으며 보험자는 진료의 적정성 등을 심사, 평가한 뒤(심평원) 해당 비용을 의료기관에 지불하고 있다.

조 박사를 이를 통해 피보험자 청구에 의한 보험료 상환제에 따른 환자들의 불편은 물론, 보험사 입장에서는 진료비의 적정성을 평가할 기회를 보장하지 못하는 문제점을 바로잡을 수 있다고 주장했다.

그는 먼저 피보험자가 먼저 본인부담금을 납부하고 추후 보험사를 통해 상환받는 현재의 시스템은 환자의 시간과 비용을 과다하게 부담시키는 문제점이 있다고 지적했다.

보험료 청구에 앞서 본인부담을 위한 목돈을 스스로 마련해야 하고, 중복가입자의 경우 여러 보험사를 상대로 보험금을 청구해야 하는 불편이 있다는 것.

아울러 보험자의 입장에서는 업무의 비효율이 초래되고 있다는 것이 조 박사의 주장이다.

의료공급자의 진료비 청구에 대한 사전심사 및 평가가 기능하지 않아 청구액을 그대로 지급해야 하기 때문에 국민의료비와 보험료의 상승을 초래한다는 얘기다.

그는 "민영건강보험은 진료비의 과잉청구여부 심사와 진료행위의 적정성을 평가하는 기준이 없는데다 보험회사는 의료공급자에 대해서는 아무런 심사와 평가권을 갖지 못해 청구금액을 그대로 지불해야 하는 상황"이라면서 "결국 의료공급자가 일방적으로 신고한 가격으로 보험금이 청구되고 있는 실정"이라고 지적했다.

제3자 지불제 도입…보험자 중심/ 심평원 경유/ 민간기구 설립 등 제안

조용운 박사는 이 같은 문제점들은 의료기관을 통한 제3자 지불제로 해결할 수 있다고 강조했다.

그는 "제3자 지불제 도입시 피보험자의 번거로움을 해결하는 것은 물론, 보험자가 진료비를 지불함에도 불구하고 의료공급자에 대한 심사 및 평가의 기회를 갖지 못했던 문제도 해결할 수 있다"고 밝혔다.

조 박사는 구체적인 방법으로 △보험회사 중심의 사전심사 및 평가제도 △건강보험심사평가원을 경유한 중앙관리기구 중심의 체계 △민영심사기구중심의 운용체계 등이 제안하면서 그에 따른 장단점을 소개하기도 했다.

조 박사에 따르면 일단 보험중심의 체계는 기존 보험산업 인프라를 활용할 수 있다는 장점이 있으나 의료기관이 진료내역을 보험회사에 별도록 송부해야 하는 등의 단점이 있는 것으로 지적되고 있다.

또 심평원을 경우하는 체계는 별도의 자료송부가 불필요하다는 장점이 있으나 보험사에서 심평원에 수수료를 내야 하는 불편이, 민영심사기구 중심은 절차가 비교적 간단하나 자료 송부 및 공보험부분에 대한 비교심사 및 평가가 어렵다는 점이 문제로 지적된다.

비급여 진료수가 산정기준 마련…보험자-의료기관간 계약방식 제안

아울러 조 박사는 3자 지불제 도입시 사전심사 및 평가의 근거를 마련하기 위한 제도개선도 필요하다고 덧붙였다.

건강보험의 비급여부분의 코딩 및 청구서식 표준화와 함께 이에 대한 별도 진료수가기준을 마련하는 등의 작업이 선결되어야 한다는 것.

그는 "국민건강보험의 비급여의료에 대해서 별도의 진료수가 산정기준이 마련되어 있지 않으므로 이를 정비할 필요가 있다"면서 "건보에서 정하지 않은 진료수가의 산정은 보험사와 의료계간 계약금액에 의거해 산정하는 방법이 있을 것"이라고 제안했다.

이어 그는 "심사 및 평가를 위한 법적 근거와 심사결과를 진료비 지급시 당연 적용토록 하는 내용의 보험업법 명시도 필요하다"면서 "또 과잉진료 및 과다청구 사실 등을 의료기관에서 수용하지 않을 경우, 이를 조정할 분쟁심의회 등에 심의하는 등의 제도적 장치도 마련되야 한다"고 덧붙였다.