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부당·허위청구 기준 재정비…유권해석 변경
복지부, 거짓 신고 등 허위로 분리…처분기준 차별화
이창진 기자
기사입력: 2010-01-18 12:19:32
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의료계와 마찰을 빚어온 부당청구와 허위청구의 혼재된 유형사례가 현실화될 것으로 보인다.
18일 보건복지부에 따르면, 빠르면 이달말 부당청구와 허위청구의 개념 재정립을 위한 유권해석을 변경하는 방안을 발표할 방침이다.
이같은 정책변화는 2008년 개정된 허위기관 공표제도 이후 건강보험법상 부당청구와 허위청구 개념이 불확실하다는 지적에 따라 법 정비 차원에서 추진된 것으로 알려졌다.
복지부는 요양기관의 심사청구 및 실사가 지속되는 상황에서 건보법 개정은 시일이 걸리는 만큼 유권해석 변경을 통해 곧바로 적용하고 허위기관 공표도 3개월간의 계도기간을 거쳐 적용할 예정이다.
유권해석에서 변경할 사례는 △의료인이 아닌 무자격자의 의료행위 △시설, 장비, 인력 등 거짓 신고행위 △입원환자에게 값싼 약을 쓰고 비씬 약을 산 것처럼 신고한 행위 등으로 부당청구에서 허위청구로 유형이 분리된다.
현재 허위청구는 △입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구하는 행위 △내원은 하였으나 실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구하는 행위 △비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨후 요양급여대상으로 하여 청구하는 행위 등 3가지로 나뉘어져 있다.
복지부는 더불어 현재의 동일한 처벌기준을 부당청구에 경감조치를 허위청구에는 엄격한 기준을 적용하는 법 개정도 추진한다.
건보법 제85조(업무정지) 1항에는 ‘속임수나 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부당하게 할 때’ 등 부당과 허위청구시 해당금액의 2배부터 5배까지 과징금 및 업무정지 기준이 명시되어 있다.
부당청구의 경우, 적발 요양기관 상당수가 착오청구 가능성이 높은 만큼 해당금액의 0.5배 정도로 과징금을 부여하고, 허위청구는 고의적 과실이 인정된다는 점에서 최소 2배 이상의 처분 규정으로 차별화시킬 예정이다.
복지부 관계자는 “의약단체들도 부당과 허위청구 개념을 명확히 해야 한다는데 공감대를 형성했다”면서 “허위청구는 반드시 근절시킨다는 원칙아래 차별화시킨 다각적인 처분규정을 검토하고 있다”고 말했다.
이 관계자는 이어 “의료단체에서 부당청구 용어를 착오청구로 바꿔 줄 것을 요청한 사항은 현재의 건보법을 개정해야 한다는 점에서 그대로 유지하기로 내부방침을 정했다”고 덧붙였다.
18일 보건복지부에 따르면, 빠르면 이달말 부당청구와 허위청구의 개념 재정립을 위한 유권해석을 변경하는 방안을 발표할 방침이다.
이같은 정책변화는 2008년 개정된 허위기관 공표제도 이후 건강보험법상 부당청구와 허위청구 개념이 불확실하다는 지적에 따라 법 정비 차원에서 추진된 것으로 알려졌다.
복지부는 요양기관의 심사청구 및 실사가 지속되는 상황에서 건보법 개정은 시일이 걸리는 만큼 유권해석 변경을 통해 곧바로 적용하고 허위기관 공표도 3개월간의 계도기간을 거쳐 적용할 예정이다.
유권해석에서 변경할 사례는 △의료인이 아닌 무자격자의 의료행위 △시설, 장비, 인력 등 거짓 신고행위 △입원환자에게 값싼 약을 쓰고 비씬 약을 산 것처럼 신고한 행위 등으로 부당청구에서 허위청구로 유형이 분리된다.
현재 허위청구는 △입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구하는 행위 △내원은 하였으나 실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구하는 행위 △비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨후 요양급여대상으로 하여 청구하는 행위 등 3가지로 나뉘어져 있다.
복지부는 더불어 현재의 동일한 처벌기준을 부당청구에 경감조치를 허위청구에는 엄격한 기준을 적용하는 법 개정도 추진한다.
건보법 제85조(업무정지) 1항에는 ‘속임수나 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부당하게 할 때’ 등 부당과 허위청구시 해당금액의 2배부터 5배까지 과징금 및 업무정지 기준이 명시되어 있다.
부당청구의 경우, 적발 요양기관 상당수가 착오청구 가능성이 높은 만큼 해당금액의 0.5배 정도로 과징금을 부여하고, 허위청구는 고의적 과실이 인정된다는 점에서 최소 2배 이상의 처분 규정으로 차별화시킬 예정이다.
복지부 관계자는 “의약단체들도 부당과 허위청구 개념을 명확히 해야 한다는데 공감대를 형성했다”면서 “허위청구는 반드시 근절시킨다는 원칙아래 차별화시킨 다각적인 처분규정을 검토하고 있다”고 말했다.
이 관계자는 이어 “의료단체에서 부당청구 용어를 착오청구로 바꿔 줄 것을 요청한 사항은 현재의 건보법을 개정해야 한다는 점에서 그대로 유지하기로 내부방침을 정했다”고 덧붙였다.
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