서울행정법원은 서울대병원이 요양급여기준을 초과한 약제를 비급여로 원외처방한 것에 대해 심평원이 해당 약값 전액을 환자에게 반환하라고 처분한 것은 위법이라고 판결해 주목된다.

이 사건은 급여기준을 초과한 약제를 급여가 아닌 비급여로 원외처방했다는 점과 약국에 지불한 약값에 대해 심평원이 의료기관에 환불을 요구하다 패소했다는 점에서 기존의 원외처방약제비사건, 임의비급여사건과 차이가 있다.

서울행정법원 행정6부는 서울대병원이 심평원을 상대로 청구한 진료비 환불처분 무효확인소송에 대해 26일 원고 승소 판결했다.

서울대병원은 2007년 3월 환자 A씨에 대해 폐전이를 동반한 비소세포폐암 4기 진단을 내렸다.

담당 주치의인 서울대병원 L교수는 환자가 72세 고령이고, 흡연을 한 과거력이 없자 ‘이레사’나 ‘탈세바’와 같은 EGFR TKI 계통의 약제가 효과가 있을 것으로 예측했다.

그러나 현재와 마찬가지로 당시에도 폐암 환자들에게 이들 약제를 1차로 투여하는 것을 보험급여로 인정하지 않았다.

L교수는 치료를 시작하기 전에 환자와 환자 남편, 아들을 불러 향후 치료방침에 대해 논의했다.

당시 L교수는 치료를 하지 않으면 여명이 6~9개월 정도가 될 것으로 예측되고, 항암화학요법이 표준치료방법이지만 1차 요법으로 ‘이레사’나 ‘탈세바’를 처방하면 항암화학요법으로 인한 부작용을 줄일 수 있다는 점을 설명했다.

다만 이들 약제를 1차 약제로 투여하는 것은 요양급여기준에 위반되기 때문에 보험 적용을 받을 수 없다는 점도 환기시켰다.

의사의 양심상 환자가 고령이고, 비흡연가, 선암인 점을 고려할 때 이레사를 바로 투여하는 게 다른 방법에 비해 좋은 효과를 기대해 볼 수 있다는 점을 설명하지 않을 수 없었다는 것이다.

그러자 환자와 보호자들은 바로 이레사를 투여하기로 결정했으며, 그로 인한 비용을 전액 본인부담하고, 절대 병원에 불이익이 없게 하겠다고 약속했다.

이에 따라 L교수는 2007년 4월부터 2008년 8월까지 ‘이레사’를 15회에 걸쳐 비급여로 원외처방했고, 환자측은 약값 3천여만원을 전액 부담해 왔다.

이레사를 복용한 환자는 치료를 하지 않았을 때 예상했던 여명을 훨씬 넘긴 2008년 11월 사망했다.

그러나 환자가 사망하자 망인의 아들은 심평원에 진료비확인 민원을 제기하고 나섰다.

이에 대해 심평원은 서울대병원이 ‘이레사’를 원외처방한 것은 요양급여기준 위반이라며 환자가 부담한 약값 전액을 망인의 아들에게 반환하라는 처분을 내렸다.

서울대병원 소송 대리인인 현두륜 변호사(법무법인 세승)는 “이 사건의 쟁점은 비급여로 원외처방한 약값에 대해 심평원이 진료비 환불 처분을 내릴 수 있는 건강보험법상 근거가 있느냐 하는 점”이라고 말했다.

건강보험법 제43조 2에 따르면 요양기관이 건강보험 급여대상에 해당됨에도 불구하고 비급여로 처리하거나 요양급여기준에서 정한 환자 본인부담금을 초과해 수진자로부터 진료비를 징수했다면 해당 비용을 환불해야 한다.

이 사건에 대해 서울행정법원은 서울대병원의 손을 들어줬다.

법원이 아직 판결문을 공개하지 않아 정확한 내용이 확인되지 않고 있지만 일단 심평원의 환불 처분이 건강보험법상 근거가 없다고 판단한 것으로 보인다.

현두륜 변호사는 “이 사건은 임의비급여와 원외처방 약제비 문제가 혼합된 것이라고 할 수 있다”고 밝혔다.

그는 “그간 심평원이나 공단은 실무 관행상 요양급여기준을 위반한 환자와 병원간의 진료비 부담 약정은 강행법규에 위반돼 무효로 판단, 환자가 부담한 진료비를 병원이 환자에게 반환하도록 하고 있다”고 강조했다.

이런 경우 원외처방으로 인해 환자가 병원이 아닌 약국에 지불한 약제비에 대해서도 원외처방전을 발행한 병원에 그 비용을 반환하도록 하고 있다.

현 변호사는 “이번 판결은 요양급여기준 적용대상이 되지 않아 병원이 비급여로 원외처방전을 발행했다면 심평원이 처방전을 발행한 병원에 대해 해당 약값을 환자에게 반환하라고 요구할 국민건강보험법상 근거가 없다는 것을 확인한 것”이라고 의미를 부여했다.