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허위청구 적발되면 '주홍글씨'…내달 첫 시행
복지부-심평원, 명단공표 대상 등 세부안 막바지 조율
이창진 기자
기사입력: 2010-06-16 06:50:59
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허위청구 요양기관에 대한 명단 공표가 다음달 실시될 것으로 보여 의료계의 긴장감이 고조되고 있다.
15일 보건복지부에 따르면, 허위청구 요양기관 명단 공표를 전제로 한 제2차 건강보험공표심의위원회를 다음달 개최한다는 방침을 정하고 세부안 마련을 위한 막바지 작업을 벌이고 있다.
앞서 건강보험심의원회는 지난 3월 첫 회의를 열고 건보법이 개정된 2008년 9월 청구분부터 적용, 올해 상반기 중 1차 공표 대상기관을 심의 의결하기로 했다.
복지부 관계자는 “허위청구 개념에 대한 명확한 지침 마련과 더불어 공표대상 범위를 어느 선으로 할지 등을 논의 중인 상태”라면서 “심평원의 세부방안이 마무리되는 대로 7월 중 심의위원회를 열어 명단공표를 하게 될 것”이라고 말했다.
현행 건보법에는 공표 대상을 거짓으로 청구한 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여 비용 중 거짓으로 청구한 금액 비율이 20% 이상인 경우로 하고, 이들 기관 명단은 6개월간 복지부와 공단, 심평원 및 지자체 홈페이지에 공고하도록 되어 있다.
복지부와 심평원이 고민하는 부분은 공표대상 기관에 대한 입증기준이다.
공표대상 기관 중 현지조사를 통해 물증이 확인된 요양기관으로 할지, 아니면 요양기관의 이의제기에 따른 소송이 마무리된 요양기관으로 할지 아직 확정되지 않은 상태이다.
공표대상 기준, 현지조사 아니면 행정소송
심평원 관계자는 “첫 공표가 되는 만큼 명확한 기준마련에 신중을 기하고 있다”면서 “행정소송까지 완료된 기관으로 가는 것이 안전하나 이럴 경우 허위청구 처분시 건건이 소송으로 이어질 수 있다”고 언급했다.
그는 “허위청구 기관 중 약국은 현지조사 빈도가 적고 병의원은 현지조사가 많아 공표대상이 집중될 것”이라며 “부당(오류)청구도 상황에 따라 다르나 반복되면 허위청구에 해당될 수 있다”고 덧붙였다.
현재 복지부는 위반행위 동기와 정도, 횟수 및 결과 등을 고려해 공표여부를 결정한다는 원칙을 정하고 거짓청구를 반복적으로 행하거나 거짓청구가 중대한 위반행위에 해당하는 경우 신문과 방송 등의 추가 공표도 검토하고 있다.
명단공표는 건강보험공표심의위원회에서 해당기관에 심의통지 후 의견진술과 소명자료 제출(20일), 재심의 후 공표 등의 절차를 거치게 된다.
앞서 건강보험심의원회는 지난 3월 첫 회의를 열고 건보법이 개정된 2008년 9월 청구분부터 적용, 올해 상반기 중 1차 공표 대상기관을 심의 의결하기로 했다.
복지부 관계자는 “허위청구 개념에 대한 명확한 지침 마련과 더불어 공표대상 범위를 어느 선으로 할지 등을 논의 중인 상태”라면서 “심평원의 세부방안이 마무리되는 대로 7월 중 심의위원회를 열어 명단공표를 하게 될 것”이라고 말했다.
현행 건보법에는 공표 대상을 거짓으로 청구한 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여 비용 중 거짓으로 청구한 금액 비율이 20% 이상인 경우로 하고, 이들 기관 명단은 6개월간 복지부와 공단, 심평원 및 지자체 홈페이지에 공고하도록 되어 있다.
복지부와 심평원이 고민하는 부분은 공표대상 기관에 대한 입증기준이다.
공표대상 기관 중 현지조사를 통해 물증이 확인된 요양기관으로 할지, 아니면 요양기관의 이의제기에 따른 소송이 마무리된 요양기관으로 할지 아직 확정되지 않은 상태이다.
공표대상 기준, 현지조사 아니면 행정소송
심평원 관계자는 “첫 공표가 되는 만큼 명확한 기준마련에 신중을 기하고 있다”면서 “행정소송까지 완료된 기관으로 가는 것이 안전하나 이럴 경우 허위청구 처분시 건건이 소송으로 이어질 수 있다”고 언급했다.
그는 “허위청구 기관 중 약국은 현지조사 빈도가 적고 병의원은 현지조사가 많아 공표대상이 집중될 것”이라며 “부당(오류)청구도 상황에 따라 다르나 반복되면 허위청구에 해당될 수 있다”고 덧붙였다.
현재 복지부는 위반행위 동기와 정도, 횟수 및 결과 등을 고려해 공표여부를 결정한다는 원칙을 정하고 거짓청구를 반복적으로 행하거나 거짓청구가 중대한 위반행위에 해당하는 경우 신문과 방송 등의 추가 공표도 검토하고 있다.
명단공표는 건강보험공표심의위원회에서 해당기관에 심의통지 후 의견진술과 소명자료 제출(20일), 재심의 후 공표 등의 절차를 거치게 된다.
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