성모병원 임의비급여에 따른 169억원 환수 및 과징금 처분 사건에 대한 항소심에서 성모병원과 복지부가 ‘의학적 타당성 인정’ ‘요양급여기준 강행규정성’을 놓고 팽팽히 맞섰다.

서울고등법원 4행정부는 20일 오전 성모병원이 복지부, 공단을 상대로 청구한 진료비 환수 및 과징금처분 취소소송 항소심 변론을 재개했다.

이날 성모병원 조석구(조혈모세포이식센터) 교수는 ‘복지부 행정처분에 대한 의견’ 자료를 준비해 판사들에게 프리젠테이션 했다.

조 교수는 “오늘 이 자리에 선 것은 복지부 행정처분이 현실을 도외시한 제도이며, 의사들이 직업적 양심을 지키면서 건강보험제도로 인해 얼마나 고민하고 있는가를 말하기 위한 것”이라고 환기시켰다.

조 교수는 의학적 근거가 있지만 요양급여기준을 초과함에 따라 환자에게 불가피하게 약값을 전액 부담하도록 의학적 임의비급여를 할 수밖에 없었던 사례, 치료후 환자 측이 심평원에 진료비 민원을 넣어 해당 비용 전액을 환급받아 간 사례 등을 소개했다.

조 교수는 프리젠테이션 말미에서 “이번 소송은 생명 지킴이들의 미약한 항변이지만 의학적 비급여로 인해 우리들의 노력도 점점 힘을 잃어가고 있다”면서 “환자 생명을 구하기 위해 최선을 다해야 하는 것은 의사의 선택이 아니라 당연한 의무”라고 강조했다.

그러면서 조 교수는 이제 정부와 사회가 의학적 비급여에 대해 대답해야 할 차례라고 못 박았다.

그는 “의사와 환자간 불신과 갈등을 치유할 수 있는 방안과 의료의 질적 수준을 결정하고, (요양급여기준을 초과한) 의료행위를 했을 때 의료비를 누가 부담할 것인지 결정해야 한다”고 밝혔다.

그는 “재판장께서 환자를 치료하는 의사라면 (의학적 비급여에 대해) 어떤 결정을 내리겠느냐”면서 “만약 가족이 환자라면 어떤 치료를 요구하겠는가”라고 되물었다.

이어 원고와 피고 측 변호사들은 요양급여기준의 강행규정성, 1심 판결 결과를 놓고 치열한 논쟁을 이어갔다.

서울행정법원은 지난해 10월 성모병원의 임의비급여 행정소송과 관련해 복지부와 공단이 총 169억원을 환수, 과징금 처분한 것을 모두 취소한다며 원고 승소 판결을 한 바 있다.

재판부는 성모병원이 식약청 허가사항을 초과한 약제, 별도 산정 불가 치료재료 비용을 환자에게 부담시켰다 하더라도 전체 금액을 부당청구로 볼 수 없다고 결론 내렸다.

재판부는 성모병원이 진료지원과에 대한 선택진료를 주진료과 의사에게 포괄 위임한 것에 대해서도 부당청구로 볼 수 없다고 판단했다.

다만 재판부는 성모병원이 심평원의 삭감을 우려해 보험급여항목을 환자에게 임의로 비급여청구한 것에 대해서는 복지부의 처분이 정당하다고 선을 그었다.

이에 따라 1심 재판부는 “당사자가 제출한 증거나 법원의 증거조사에 의해 나타난 증거자료만으로는 정당한 과징금 액수나 환수액을 구체적으로 산출할 수 없어 처분 전체를 취소한다”고 선고했다.

이와 같은 맥락에서 법원은 “병원이 임의비급여 진료행위를 한 것은 불가피한 선택이었다고 볼 여지가 있고, 담당 의사의 직업적 양심에서 비롯된 것으로 보인다”면서 “환수액의 5배에 달하는 과징금 처분은 재량권을 일탈 남용해 처분 취소를 면할 수 없다”고 못 박았다.

이에 대해 성모병원 측 변호사는 “요양급여기준을 위반하면 의학적 정당성에도 불구하고 치료를 금지해야 하느냐”면서 “요양급여기준은 보험청구에 대한 가이드라인일 뿐이다”고 주장했다.

요양급여기준이 의료행위를 어떻게 해야 한다는 가이드라인은 아니며, 모든 개별적 상황을 포괄할 수도 없다는 것이다.

그는 “공단, 심평원 직원도 병원에 입원하면 요양급여기준대로 하지 말고 소신치료를 해 달라고 부탁하는 게 현실”이라고도 했다.

그는 성모병원이 급여항목을 비급여로 청구한 것에 대해 1심 재판부가 복지부 처분이 정당하다고 판단한 것에 대해 이의를 제기하고 나섰다.

성모병원 측 변호사는 “요양급여대상 진료비를 공단에 청구하면 해당 비용을 받을 수 있다고 1심이 판단했지만 실질적으로 청구하더라도 당연히 삭감될 사례들이 대부분”이라고 1심 판결의 오류를 지적했다.

요양급여 대상이긴 하지만 사실상 급여기준 초과로 분류돼 삭감을 피할 수 없다는 것이다.

복지부 측 변호사 역시 1심 판결에 강한 불만을 감추지 않았다.

그는 “현 건강보험법령은 환자와 병원간 진료비 임의 약정을 불허하고 있는데 1심은 성모병원이 식약청 허가사항을 초과하거나 요양급여비용에 포함한 치료재료대를 환자에게 별도로 청구한 것을 부당청구로 보지 않았다”면서 “원심의 판단은 요양급여기준을 무력화한 것”이라고 꼬집었다.

복지부 측은 1심이 진료지원과 선택진료를 주진료과 의사에게 포괄위임한 것에 대해서도 부당청구로 볼 수 없다고 판단한 것을 수용할 수 없다는 입장이다.

복지부 측은 “주진료과 의사에게 진료지원과 선택진료를 포괄위임하면 환자가 강제로 진료지원과를 선택진료해야 하는 문제가 있다”고 반박했다.

특히 복지부 측은 “성모병원 임의비급여사건은 의학적 타당성 여부를 인정할 것이냐의 문제가 아니라 요양급여를 받기 위해서는 절차적 요건을 갖춰야 하며, 이를 어긴 것을 과연 적법한 것으로 볼 것이냐 여부”라고 규정했다.

공단 측 변호사도 “1심 판단대로 하면 강행법규에 따라 유지되는 건강보험제도 근간이 무너질 우려가 있다”는 주장을 폈다.