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'연조직장애' 등 4개 상병 전산심사…3월부터
심평원, 의·병협에 통보…초과청구 다발생 사례 안내
장종원 기자
기사입력: 2011-01-28 06:47:16
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건강보험심사평가원은 27일 이 같은 내용을 담은 전산심사 확대 계획과 모니터링을 통해 취합한 심사기준 초과청구 다발생 사례를 의·병협에 통보하고, 의료기관의 주의를 당부했다.
이번에 전산심사가 적용되는 분야는 '연조직장애', '눈꺼풀, 눈물기관의 장애 및 각막염', '바깥귀의 질환', '얕은손상 및 열린상처' 등 4개 상병이다.
심사기준 초과청구 다발생 사례를 보면 '연조직장애'와 관련해서는 근육둘레띠 증후군 단독상병에 meloxicam제제(멜톡심캡슐 등)을 투여하거나 사지의 통증, 위팔 단독상병에 baclofen제제, 종아리힘줄염 단독상병에 eperisone Hcl제제를 처방하는 사례가 적지 않았다.
'눈꺼풀, 눈물기관의 장애 및 각막염'의 경우 검사결과 소명자료 및 특정내역 기재없이 cyclosporin(레스타시스점안액)을 투여하거나, 눈꺼풀의 다래끼 및 기타 심부연증 단독상병에 sodium hyaluronate제제(하메론점안액 등)을 투여한 사례가 보고됐다.
'바깥귀의 질환' 상병과 관련해서는 바깥귀의 연조직염 상병에 acetylcysteine(뮤테란캅셀)나 상세불명 바깥귀길염 상병에 pseudoepedrine Hcl(슈도에페드린정)을 처방하는 사례가 다수였다.
'얕은손상 및 열린상처' 상병은 아래다리의 열린 상처에 창상봉합술을 실시한 당일에 단순처치를 산정하거나, 아래팔의 열린 상처에 1일 2회 단순처치한 후 산정한 사례도 발견됐다.
심평원 관계자는 "모니터링 기간 중에 발생한 요양기관별 심사기준 초과내역은 '요양급여비용 심사결과통보서'에서 안내되고 있다"면서 "3월부터 심사적용 할 예정이니 만큼 의료기관의 주의를 당부한다"고 밝혔다.
한편 상병전산심사는 2004년 급성호흡기감염증에 처음 도입됐으며, 이번에 적용되는 4개 상병까지 포함하면 총 25개 상병이 전산심사를 받게 된다.
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