처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

최근 심평원의 전산 심사 대상 확대, 강화 소식이 빈번합니다.

먼저 심평원이 소화관 및 대사약제, 신규등재약제의 식약처 허가사항(효능효과, 용법용량)에 대해 전산심사를 적용할 예정입니다. 의약품 허가사항을 기본으로 하며, 약제급여기준이 있는 경우 이를 반영합니다. 대상은 다음과 같습니다.

- 소화관 및 대사약제: WHO ATC 코드 A01~A16 해당 약제
- 신규등재약제: 2016년 12월 ~ 2017년 3월 급여목록표 신규등재약제
- 약제별 주성분코드 혹은 제품코드로 점검함

▼ 소화관 및 대사약제 전산심사 대상 목록
A01 Stomatological Preparations
A02 Drugs For Acid Related Disorders
A03 Drugs For Functional Gastrointestinal Disorders
A04 Antiemetics And Antinauseants
A05 Bile And Liver Therapy
A06 Laxatives
A07 Antidiarrheals, Intestinal Antiinflammatory/Antiinfective Agents
A09 Digestives, Incl. Enzymes
A10 Drugs Used In Diabetes
A11 Vitamins
A12 Mineral Supplements
A16 Other Alimentary Tract And Metabolism Products

이어 피부과약제의 식약처 허가사항(효능효과, 용법용량)에 대해 전산심사도 적용할 예정으로 약제별 식약처 허가사항을 기본으로 하며, 급여기준이 있는 경우 이를 반영합니다.

또 식약처 허가사항에 따라 프레가발린(Pregabalin) 성분 약제에 대해 효능·효과 및 용법·용량을 전산심사 대상항목으로 개발해 적용할 예정입니다.

Pregabalin 성분 약제는 제품에 따라 식약처 허가사항이 다르므로 환자 처방 시 유의해야 합니다.

특히 라라카캡슐 75mg, 라라카캡슐 150mg, 리바린캡슐 75mg, 리바린캡슐 150mg 4품목은 식약처 허가사항이 변경됐으므로 처방 시 허가변경 일자 및 허가사항을 확인이 필요합니다.
- 변경내용 : (변경 전) 간질
(변경 후) 1. 성인에서 말초와 중추 신경병증성 통증의 치료
2. 간질
3. 섬유 근육통의 치료
- 허가변경일자 : 라라카 캡슐 75mg - 2017년 2월 14일
라라카 캡슐 150mg - 2017년 2월 16일
리바린 캡슐 75mg/150mg - 2017년 4월 17일

9월부터는 졸피뎀(Zolpidem) 성분 등 향정신성약물의 '투여일'에 대한 현미경 심사가 시작되는 만큼 약제별 식약처 허가사항 및 요양급여 적용기준에서 정한 '치료기간', '투여일'을 확인해야 합니다.


향정신성약물에 대한 일반원칙은 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정합니다.

1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며, 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능합니다.

- 아 래 -
가. `말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자
나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우
3. 2항에도 불구하고, 허가사항 등에서 치료기간을 제한하고 있는 약제는 아래와 같이 요양급여를 인정함. (계속)

- 아 래 -
가. Triazolam(품명:할시온정 등) : 1회 처방시 3주이내
나. Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회 처방시 2주 이내
다. Zolpidem 10mg(품명: 스틸녹스정10밀리그람 등) : 1회 처방 시 4주 이내

동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준은 동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과해 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 않습니다. 예외 규정은 다음과 같습니다.

가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인해 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우
나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인해 기준 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우
다. 항암제 투여 중인 환자이거나, 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실·변질된 경우

한편 차세대 C형간염 치료제인 비키라정과 엑스비라정도 이달부터 건강보험 적용을 받으면서 급여기준이 신설됐습니다.

급여 대상은 성인 만성 C형 간염환자 중 「유전자형 1형」 또는 「유전자형 4형」으로 이전 치료경험이 없는 환자 또는 다른 HCV 프로테아제 저해제 치료경험이 없고 이전 페그인터페론 치료에 실패한 환자가 투여 대상입니다.

혈중 ALT(Alanine Transaminase) 수치 증가 등 환자상태에 따라 Hepatotonics (Carduus marianus ext., Ursodeoxycholic acid, 등)와의 병용투여는 인정 가능하나, 동 약제와 Hepatotonics 중 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 합니다.

또 엑스비라정은 성인 만성 C형 간염환자 중 「유전자형 1형」으로 이전 치료경험이 없는 환자 또는 다른 HCV 프로테아제 저해제 치료경험이 없고 이전 페그인터페론 치료에 실패한 환자를 대상으로 급여 인정됩니다.

혈중 ALT(Alanine Transaminase) 수치 증가 등 환자상태에 따라 Hepatotonics (Carduus marianus ext., Ursodeoxycholic acid, DDB 함유 제제 등)와의 병용투여는 인정 가능하나, 동 약제와 Hepatotonics 중 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 했습니다.